64層螺旋CT血管成像聯合多期掃描對急性腸缺血的診斷價值

吳菊芳，梁立華，梁 韜，陳耀強，陳志軍，梁 爽

（深圳市福田人民醫院影像科，廣東 深圳 518003）

急性腸缺血(Acute bowel ischemia，ABI)是一種威脅生命的血管急癥，其病理生理過程常導致一致后果-腸壞疽，病死率高達50%～90%[1-2]，因此早期診斷、及時恢復系膜血供，防止腸管壞死至關重要。ABI早期臨床表現缺乏特征性，傳統“金標準”數字減影血管造影（DSA）檢查不能作為常規檢查方法，近年來隨著64層螺旋CT的出現，應用血管造影（CTA）技術結合CT多期掃描實現ABI的早期診斷已成為可能?，F回顧性分析13例ABI的CT檢查資料，以提高CT對急性腸缺血診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對本院在2008年1月至2011年3月行全腹CTA檢查并經外科手術或DSA證實的急性腸缺血患者13例CT圖像進行回顧性分析。包括男性8例，女性5例，年齡30～80歲，平均51歲。

1.2 CT檢查方法 采用Siemens Sensation 64層螺旋CT檢查，全腹部容積掃描模式，120 kV，250 mA，掃描層厚0.625 mm。先平掃，增強掃描對比劑為碘普羅胺(優維顯)(370 mgI/ml)80 ml，以4 ml/s流率經肘靜脈注入，全組病例均行動脈期、門脈期及平衡期三期掃描。動脈期采用團注智能追蹤掃描技術，以T11椎體層面的腹主動脈中心為感興趣區(ROI)，設定觸發點閾值150 Hu，到達后即自動觸發掃描。

1.3 CT重建方法 掃描完成后對所得圖像采取動脈期和門脈期重建，重建層厚5 mm，間距5 mm。同時把數據傳到Leroard工作站進行血管后期處理，常使用多平面重建（MPR）和最大密度投影（MIP），在INSPACE軟件上對血管進行處理，去除骨骼和其余血管，僅保留腸系膜動（靜）脈及其分支（VRT）并對其進行觀察，也可轉換到MIP進行觀察。分析CT各期掃描圖像并與CTA重建圖像結合，綜合作出診斷。

2 結果

2.1 CTA表現 13例患者，CTA均可以成功顯示病灶，CTA對腸系膜血管三級以上分支顯示清晰：腸系膜上動脈栓塞5例，靜脈栓塞3例，CT表現為增強動（靜）脈期腸系膜上動（靜）脈內低密度充盈缺損(圖1)，腸系膜上動脈狹窄3例伴有鈣化、附壁血栓形成，CT表現為腸系膜上動脈起始部管壁增厚，管腔狹窄，腸系膜血管受壓2例。

2.2 CT平掃及增強圖像顯示 腸壁增厚8例次，腸腔擴張及積液11例次，增強掃描腸壁黏膜層異常強化9例，腹水2例，腸系膜血管走行異常并血管增粗(漩渦征)2例（圖2），腸系膜脂肪水腫及滲出(纜繩征)6例。13例病人中，4例內科保守治療后好轉，9例癥狀未緩解者，經外科手術或DSA介入治療，證實5例為腸系膜動脈血栓形成，2例為腸系膜靜脈血栓形成；2例為腸扭轉，其中1例術后死亡。

圖1 腸系膜上動脈栓塞

圖2 腸扭轉

3 討論

1967年，Ottinger將急性腸缺血依據病因分為動脈栓塞、動脈血栓形成、靜脈血栓形成和非阻塞性腸缺血4型[3]。ABI早期組織輕度缺血缺氧，機體發生代償性反應，吻合支血管擴張變粗，形成有效的側支循環供血防止梗死，如若缺血糾正，腸壁可恢復正常[4]，晚期則可導致不可逆壞死，因此早期診斷非常重要。DSA被認為是腸血管成像的金標準，但是它是一種有創侵入性檢查方法，費時且檢查費用昂貴，因此也不能作為常規檢查。近年來，CT技術的發展使急性腸缺血的診斷水平明顯提高，舒健等[5]發現16層CT能顯示腸系膜上動脈(SMA)細小的血管分支，2～3級小血管分支基本能清晰顯示；本研究發現64層CT能夠很好顯示腸系膜血管三級以上分支。

3.1 64層螺旋CTA對腸系膜血管的顯示 本研究使用Siemens Sensation 64層螺旋CT機，采集層厚0.625 mm，真正的各項同性掃描，保證后處理獲得的圖像血管邊緣光滑，圖像清晰、逼真。采用智能追蹤掃描技術，當腹腔干起始部腹主動脈CT值達150 Hu時開始掃描。本研究表明使用追蹤掃描技術及合理的觸發閾值較以往研究使用的固定延遲時間掃描技術顯示動脈更為理想，能準確地判定經靜脈注射對比劑后的掃描時相。多種重建方法也可與DSA媲美，MIP顯示血管清晰，對比度高，可很好顯示病變血管累及的范圍，并對血管內鈣化斑塊顯示清晰，MPR圖像可得到血管與周圍組織的解剖關系，VR空間立體感強，可任意旋轉和切割，能為臨床醫生提供逼真的病變血管形態，為術前制定治療方案及療效評價提供依據。13例患者，CTA均成功顯示病灶，敏感度為100%，可能也跟本組病例數有限有關，有待于擴大病例數使統計更準確。

3.2 急性腸系膜缺血CT表現 表現為腸壁增厚、腸管擴張積液、腹水，腸壁積氣。腸壁厚度取決于腸腔擴張程度，正常情況下約3～5 mm厚，Teefey等[6]報道小腸壁厚3 mm以上，結腸壁厚5 mm以上為異常[6]。腸壁增厚8例次，最典型為環形增厚，腸壁增厚可由腸壁水腫和(或)出血引起。腸壁增厚并伴腸腔擴張和積液是急性腸缺血的最常見征象，并非特異，還可見于其他炎性、感染性或腫瘤性疾病，楊建等[7]通過34例病例觀察也得出此結論。腸管擴張積液11例次，這也是常見表現，可能是由于正常蠕動功能破壞所致，擴張的腸腔內常充滿液體，也不具特異性。當腸壁出血及大量滲出時可出現腹水，表現為腹腔內液性低密度影，且腹水隨病情加重逐漸增多。腸壁積氣是特異征，本研究病例有限，僅1例發現此征象。腸壁黏膜層異常強化9例，纜繩征6例。腸缺血后黏膜壞死可引起腸壁水腫，間或有出血存在，平掃時腸壁密度不均勻，增強掃描后，腸壁黏膜明顯強化，則表明該腸段的充血或血液高灌注，如不強化提示可能存在壞死。但靜脈阻塞除了能引起腸壁水腫與出血并存外，還可引起腸系膜脂肪水腫(纜繩征)。腸系膜血管漩渦征：CT圖像上腸系膜脂肪和血管扭轉呈漩渦狀排列稱為漩渦征(Whirl sign)，高度提示有腸扭轉存在，本組有2例符合此診斷。2例手術后，有1例80歲患者死亡。

3.3 CTA重建與CT多期掃描征象相結合作出診斷 腸道疾病中定位診斷與定性診斷都較困難。研究表明越接近空腸上段，腸血管越直，弓狀分支越少，而越接近空腸下段和回腸段，腸血管弓狀分支越多，而回腸末端又呈單弓[8]，所以對小腸病變定位困難。CT多期掃描觀察到的很多征象，如腸壁增厚或者變薄，腸管擴張或者積液等都缺少特異性，使得對腸缺血的定性診斷也存在困難。但腸系膜CTA圖像能直觀地顯示出相應屬支的準確位置，從而可以間接將病灶具體定位在某一根或幾根空回腸動脈供血區域，有利于臨床術中定位。此外，腸系膜CTA還能針對不同的腸道疾病提供更豐富的相關診斷信息，CTA能找到相關血管內的栓子、腸壁血管受壓改變、或者血管狹窄伴斑塊等指導臨床治療[9-10]。在急腹癥診斷中，針對腸扭轉及腸套疊等特殊類型，CTA還能更有效地對疾病進行分型，指導臨床手術治療。當然如果僅僅參考CTA，也容易漏診，本組1例腸系膜上靜脈4級分支小血栓，CTA初步診斷未發現，多期增強掃描提示腸管增厚、腸腔積液，重建四級分支后發現小血栓。

綜上所述，腸系膜64層螺旋CT血管重建圖像，能明顯提高腸道疾病定位定性的診斷準確性，但是，CTA圖像需與橫斷面多期掃描圖像綜合分析，才能最大限度發揮其輔助診斷優勢，才能提高對急性腸缺血性疾病診斷的準確性。

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