經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲在早早孕子宮內(nèi)膜研究中的應(yīng)用

馬曉梅，寇燕妮，周穗華，黃 芳，王 巖，賴祝琴

(深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518102)

隨著異位妊娠發(fā)病率的提高，臨床上能夠早期診斷并及時(shí)治療異位妊娠有著非常重要的意義。但對(duì)于一部分極早期妊娠的患者，不能確定宮內(nèi)或?qū)m外的妊娠，運(yùn)用經(jīng)陰道三維超聲觀察子宮內(nèi)膜的容積，并計(jì)數(shù)子宮內(nèi)膜下血管的條數(shù)，對(duì)鑒別診斷子宮內(nèi)外的極早期妊娠有著重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般情況 選取2009年6月至2010年12月在本院門診、住院患者(均有隨診結(jié)果)，尿人絨毛膜促性腺激素[尿HCG(+)]，二維超聲檢查宮腔內(nèi)未見孕囊聲像、且有流血和/或腹痛癥狀患者87例，平均24.3歲。

1.2 儀器 使用美國GE公司VOLUSON730實(shí)時(shí)三維彩色多普勒超聲診斷儀，高頻腔內(nèi)微凸三維容積探頭，頻率4～9 MHz，中心頻率5～7 MHz。經(jīng)陰道二維超聲先觀察子宮位置，在子宮縱切面測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，子宮內(nèi)膜厚度為子宮縱切面上的最大垂直距離。再應(yīng)用經(jīng)陰道三維超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜容積，調(diào)整并設(shè)置立體掃描的區(qū)域及范圍，獲取三平面。啟動(dòng)體積測(cè)量功能鍵，設(shè)置提取過程中每一切面間的角度30°，調(diào)整圖像的參考平面并確定圖像的參考點(diǎn)，用軌跡球?qū)γ恳磺忻孢M(jìn)行勾邊。子宮內(nèi)膜容積的勾邊范圍為內(nèi)膜宮底部與宮內(nèi)口間的子宮肌層和內(nèi)膜交界處。勾畫結(jié)束后啟動(dòng)執(zhí)行功能鍵，三維超聲儀自動(dòng)計(jì)算并顯示結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部病例統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用對(duì)比t檢驗(yàn)和接受操作曲線，采用SPSS11.5軟件包分別繪制宮內(nèi)早孕、異位妊娠、早孕流產(chǎn)子宮內(nèi)膜容積的受試者操作特性曲線(ROC曲線)，選擇最佳臨界點(diǎn)。

2 結(jié)果

納入資料共計(jì)87例，正常宮內(nèi)妊娠45例、異位妊娠33例、早期流產(chǎn)9例。宮內(nèi)妊娠子宮內(nèi)膜厚度為(10.38±0.52)mm，體積為(8.13±0.38)ml；異位妊娠子宮內(nèi)膜厚度為(9.65±0.57)mm，體積為(7.56±0.41)ml；自然流產(chǎn)子宮內(nèi)膜厚度為(9.01±0.63)mm，體積為(7.01±0.32)ml。比較得出三組妊娠之間與子宮內(nèi)膜厚度、容積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

正常宮內(nèi)妊娠子宮內(nèi)膜容積在曲線下面積是0.62(P＞0.05；見圖1A)，異位妊娠病例在曲線下面積為0.372(P＜0.01；見圖1B)，早期流產(chǎn)病例在曲線下面積是0.611(P＜0.01；見圖1C)。通過ROC曲線分析，確定宮內(nèi)妊娠子宮內(nèi)膜容積的臨界值為8.1 ml。

圖1 宮內(nèi)早孕、異位妊娠、早孕流產(chǎn)子宮內(nèi)膜容積的ROC曲線

應(yīng)用經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲計(jì)算子宮內(nèi)膜血管條數(shù)，宮內(nèi)妊娠組為(2.83±0.38)條，異位妊娠組為(2.72±0.46)條，早孕流產(chǎn)組為(2.44±0.51)條，t檢驗(yàn)比較宮內(nèi)妊娠與異位妊娠、宮內(nèi)妊娠與自然流產(chǎn)子宮內(nèi)膜的血管條數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

我們?cè)谂R床上經(jīng)常可見驗(yàn)?zāi)蛟囼?yàn)陽性，但宮腔內(nèi)未見孕囊且伴有陰道流血及腹痛癥狀的患者，早期很難判斷究竟是宮內(nèi)早孕、異位妊娠還是早孕流產(chǎn)，詳細(xì)研究子宮內(nèi)膜將對(duì)早期診斷起著重要的作用。正常生理狀態(tài)下，子宮內(nèi)膜呈周期性變化[1]，近排卵時(shí)，子宮內(nèi)膜呈三線征，這是由于受卵泡壁分泌的雌激素的影響。排卵后子宮內(nèi)膜進(jìn)一步增厚，為子宮內(nèi)膜分泌期的表現(xiàn)，此為雌激素及黃體所分泌孕激素的共同影響。卵子受精著床后，子宮內(nèi)膜繼續(xù)增厚增強(qiáng)并呈蛻膜樣變，此時(shí)為正常宮內(nèi)妊娠子宮內(nèi)膜分泌期的表現(xiàn)。輸卵管妊娠時(shí)，子宮內(nèi)膜仍可發(fā)生蛻膜樣變化。子宮內(nèi)膜的變化說明子宮內(nèi)膜厚度及回聲水平隨性激素分泌增減而變化。Mehta等[2]在對(duì)臨床疑為異位妊娠且無宮內(nèi)妊娠超聲表現(xiàn)病例的子宮內(nèi)膜的研究中有如下結(jié)論：與早期流產(chǎn)[(8.4±4.6)mm]和正常宮內(nèi)妊娠[(11.4±5.3)mm]相比較，異位妊娠[(9.0±4.8)mm]子宮內(nèi)膜厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以不能確認(rèn)子宮內(nèi)膜厚度作為診斷宮內(nèi)或?qū)m外妊娠的預(yù)測(cè)價(jià)值。

隨著三維超聲的出現(xiàn)和發(fā)展，無創(chuàng)性測(cè)量子宮內(nèi)膜容積成為可能[3]。黃彩歡等[4]研究表明三維超聲評(píng)價(jià)體積無論體外還是體內(nèi)均具有高度的可重復(fù)性和精確性。在一個(gè)診斷系統(tǒng)中，要求敏感度和特異度都比較大的切點(diǎn)是最佳診斷點(diǎn)，也即在ROC曲線上最左上方的點(diǎn)。一般而言，選擇最佳臨界值能兼顧敏感度和特異度，防止測(cè)量值的漏診和誤診。本文應(yīng)用經(jīng)陰道三維超聲檢查，觀察子宮大小、內(nèi)膜厚度、形態(tài)、回聲等一般情況并測(cè)量?jī)?nèi)膜容積，對(duì)鑒別診斷宮內(nèi)早孕、宮外孕、早孕流產(chǎn)等具有重要意義[5]。通過ROC曲線分析比較子宮內(nèi)膜容積：正常宮內(nèi)妊娠子宮內(nèi)膜厚度在曲線下面積是0.62(P＞0.05；見圖1A)，異位妊娠病例在曲線下面積為0.372(P＜0.01；見圖1B)，早期流產(chǎn)病例在曲線下面積是0.611(P＜0.01；見圖1C)。通過ROC曲線分析，確定宮內(nèi)妊娠子宮內(nèi)膜容積的臨界值為8.1 ml。

三維超聲下的能量多普勒技術(shù)能夠彌補(bǔ)二維平面無法辨認(rèn)重疊血管及細(xì)小分支的缺陷[6]。本研究中我們應(yīng)用三維能量多普勒技術(shù)觀察子宮內(nèi)膜血管，計(jì)數(shù)子宮內(nèi)膜血管條數(shù)，測(cè)得宮內(nèi)妊娠、異位妊娠、早孕流產(chǎn)的血管條數(shù)，三者比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)陰道三維超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜具有良好的重復(fù)性，且操作方便，無創(chuàng)傷性，在預(yù)測(cè)早早孕期妊娠中起到重要作用。

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[2]Mehta TS,Levine D,McArdle CR.Lackof sensitivity of endometrial thickness in predicting the presence of an ectopie pregnancy[J].J Ultrasound Med,1999,18：117-112.

[3]Leal AM,de la Llatau ES,Batim RV,et al.Endometrial thickness.Prophetic factor in assisted reproduetion[J].Gineeol Obstet Mex,2004,72：116.

[4]黃彩歡,莊景輝,楊桂蘭.經(jīng)陰道三維超聲及陰道三維彩色多普勒成像技術(shù)診斷子宮腺肌病的臨床價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué),2008,19(2)：51-52.

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