多微孔膀胱穿刺造瘺在大前列腺電切術中的應用

張小馬，方 軍，龔 強

(銅陵市人民醫院泌尿外科，安徽 銅陵 244000)

近年來，國內外學者對良性前列腺增生(BPH)的各種腔內微創手術方法進行了對比研究，通過大樣本的手術療效、安全性和并發癥的綜合評價，肯定了經尿道前列腺電切術(TURP)的金標準地位[1]。隨著電切設備更新和手術技術的熟練，膀胱穿刺造瘺在TURP術中的應用已減少，大體積前列腺腔內微創手術的比例在增加。回顧分析本院2008年1月至2010年8月行TURP術的大體積BPH患者80例，總結了多微孔膀胱穿刺造瘺和非造瘺的臨床資料，對兩組的手術安全性和療效進行了比較，顯示膀胱穿刺造瘺在大體積前列腺電切術中仍有增加手術安全性和降低手術并發癥的較高應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組BPH患者共80例，腺體體積≥60 ml。均經超聲檢查、尿流率測定(急性尿潴留者除外)、直腸指檢(DRE)、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QOL)及血清前列腺特異性抗原(PSA)檢查診斷為BPH且腎功能正常，術前排除神經源性膀胱、前列腺癌、尿道狹窄等病變，并排除凝血功能障礙及服用抗凝藥物的患者。兩組患者的年齡、前列腺體積以及術前IPSS、QOL評分、殘余尿量(PVR)、最大尿流率(Qmax)、血PSA等臨床資料見表1。主要合并癥有腎功能不全3例，高血壓病6例，慢性阻塞性肺氣腫4例，糖尿病7例，冠心病3例，尿潴留36例，膀胱結石11例。手術分兩組，行多微孔膀胱穿刺造瘺TURP術(A組)41例，非造瘺TURP術(B組)39例。多微孔造瘺中有1例安裝有心臟起搏器。

表1 兩組患者術前臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者術前臨床資料比較（±s）

組別A組B組t值p值倒數41 39年齡(歲)71.41±4.17 70.27±8.77 0.470 0.644前列腺體積(g)90.42±30.33 73.88±20.52 1.840 0.074 Qmax(ml/s)7.30±2.14 7.60±1.92-0.314 0.757 PVR(ml)98.00±94.50 87.62±33.24 0.296 0.771 IPSS(分)22.68±1.28 22.33±0.97 0.880 0.381 QOL(分)5.09±0.92 4.93±0.70 0.560 0.579 PSA(ng/ml)8.83±10.61 6.24±6.15 0.769 0.448

1.2 方法

1.2.1 手術方法 采用標準TURP方法[2]，設備為STORZE公司的26F前列腺電切鏡，電切功率為140 W，電凝功率為60～80 W，沖洗液為5%甘露醇溶液，麻醉方式為連續硬膜外腔阻滯麻醉+腰麻。直視入鏡，依次觀察尿道、精阜、前列腺、膀胱、雙側輸尿管開口及前列腺各葉增生情況。多微孔膀胱穿刺造瘺TURP術組實施前行16F膀胱穿刺針經皮膀胱穿刺造瘺，穿刺點位于恥骨上腹正中線2 cm，皮膚切口0.3～0.5 cm，充盈膀胱后穿刺針引導套管進入膀胱，拔除針芯，留套管，沿套管插入膀胱端有許多分散微孔的中空引流內管，外端接橡皮管引流沖洗液，妥善固定。采取分區切除法，先于5、7點切開標志溝深達外科包膜，遠端達精阜，切除中葉，再分別切除兩側葉，修整前列腺尖部，使精阜尿道開口呈圓形，切平膀胱頸口下唇，下唇與膀胱三角區呈5°～10°角，用Elick沖洗器沖洗出前列腺碎塊組織，送病理檢查，術畢留置F16#膀胱造瘺管1～2 d。非造瘺組通過連續沖洗電切鏡側孔引流沖洗液。兩組患者術畢尿道內均留置F20～22#三腔氣囊導尿管，膀胱持續沖洗l～3 d，術后5～7 d拔除導尿管，定期隨訪復查至術后3個月。

1.2.2 術中出血量測定 使用比色法測定沖洗液血紅蛋白濃度。術中出血量(ML)=沖洗液用量(L)×術后沖洗液血紅蛋白濃度(g/L)/術前血中血紅蛋白濃度×1 000[3]。因膀胱穿刺造瘺組少數術中有沖洗液外滲情況，沖洗液需一定時間經血管外途徑吸收，溶質標記法測定血中溶質濃度來計算沖洗液吸收量不能完全反映當時沖洗液實際吸收量，Heidler[4]報道血清鈉的測定可作為判斷吸收量的快速而簡便的參考指標，通過手術前后靜脈血清鈉濃度變化間接反映實際沖洗液吸收量。

1.3 術后隨訪 術后3個月做超聲檢查、尿流率測定、IPSS及QOL評分等。

1.4 統計學處理 使用SPSS10.0統計軟件，計量數據以均數±標準差(±s)表示，比較術中出血量、前列腺切除重量、術中心率和血壓變化值、靜脈血清鈉下降值等，評價兩種方法的安全性，比較術后3個月Qmax、PVR、IPSS評分、QOL評分，評價兩種方法的療效，并比較術后出血、尿道狹窄、拔管后排尿困難等術后并發癥。樣本均數的比較采用t檢驗或χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期各指標比較 所有患者均順利完成TURP術。多微孔膀胱穿刺造瘺組有34.1%(14/41)的患者血鈉＜135 mmol/L，其中4.8%(2/41)的患者血鈉為120～130 mmol/L；非造瘺組有48.7%(19/39)的患者血鈉＜135 mmol/L，其中7.6%(3/39)的患者血鈉為120～130 mmol/L。術中出血量、前列腺切除重量、心率和血壓變化值、手術前后血鈉下降值見表2，組間比較差異有統計學意義。多微孔組特大體積前列腺比例[26.8%(11/41)]高于非造瘺組[7.6%(3/39)]。多微孔造瘺組中，術后出血1例(2.4%)，5例(12.1%)術中需輸血，平均200 ml，1例(2.4%)術中沖洗液輕度外滲，無一例發生電切綜合征(TURS)；非造瘺組中，術后出血3例(7.6%)，7例(17.9%)術中需輸血，平均340 ml，1例發生TURS。組織病理檢查均為良性前列腺增生。

2.2 兩組術后各指標比較 術后隨訪3個月，多微孔造瘺組有38例，非造瘺組37例患者獲得隨訪。兩組自身術前、術后3個月Qmax、PVR、IPSS評分、QOL評分改善，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組間術后3個月Qmax、PVR、IPSS評分、QOL評分比較差異無統計學意義，見表3。

表2 兩組患者圍手術期各指標比較（±s）

表2 兩組患者圍手術期各指標比較（±s）

注：與B組比較，?P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

組別A組B組t值P值出血量(ml)166.9±80.0?211.5±104.7 2.146 0.035前列腺切除重量(g)46.70±12.91?34.86±9.42 3.038 0.004手術時間(min)112.95±31.04 104.67±32.21 0.785 0.437心率減慢(次/min)4.6±3.5?6.6±4.7 2.233 0.028術前血鈉(mmol/L)141.5±2.0 141.9±1.9 0.936 0.352術后血鈉(mmol/L)136.1±3.9 134.6±4.7-1.571 0.120血鈉下降(mmol/L)5.4±3.6?7.3±4.6 2.073 0.042平均動脈壓下降(mmHg)5.68±4.01?9.62±7.26-2.122 0.041

表3 兩組患者術后各指標比較（±s）

表3 兩組患者術后各指標比較（±s）

組別Qmax(ml/s)PVR(ml)IPSS(分)QOL(分)A組B組t值P值19.8±2.9 18.7±2.1-1.915 0.059 27.9±13.7 29.9±11.5 0.711 0.479 8.9±1.4 9.4±1.3 1.338 0.185 1.9±0.7 2.0±0.9 0.403 0.688

2.3 兩組手術并發癥、特大前列腺及高齡患者比較 多微孔造瘺組中2例出現壓力性尿失禁，多于2周內緩解，至術后3個月尿失禁均痊愈，4例發生尿道口狹窄，經尿道擴張治愈。非造瘺組中，5例尿道口狹窄者經尿道擴張治愈，2例發生尿失禁，見表4。1例術后1個月發生大量血尿，經保守治愈。

表4 兩組患者手術并發癥、特大前列腺及高齡患者比較(例)

3 討論

BPH是常見的男性老年病，已成為我國泌尿外科常見病之一。BPH手術治療的微創方式出現了激光治療手段，TURP仍被公認為是BPH手術治療的“金標準”[5]。在2010年歐美大樣本BPH激光手術與TURP的對照研究中，TURP在BPH手術治療中的“金標準”地位仍得到肯定[6]。TURS是TURP術中出現的主要并發癥，主要是由于沖洗液大量進入血液循環，使循環壓升高的同時，導致血清鈉明顯下降等一系列病理生理改變和臨床表現，是TURP手術獨有的并發癥，死亡率為0.6～1.6%[7]。

本世紀初經尿道前列腺等離子切除術(PKRP)的出現，采用雙極回路的動態等離子體切割機制，不用負極板，以生理鹽水作為沖洗液，沖洗液吸收也無發生TURS危險，因此有研究者認為PKRP是TURP這一BPH手術治療“金標準”的延續[8]。隨著電切設備更新和手術技術的熟練，大體積前列腺開放手術的比例已減少，降低大腺體TURP術中風險，增加手術安全性仍是TURP術的重要內容。術中應盡可能縮短手術時間，減少出血和沖洗液的吸收。TURS的前兆為SaO2和血壓下降，心率減慢，血鈉降低，當血鈉明顯低于正常時，患者會出現頭暈、惡心和煩躁等癥狀，嚴重者會出現心衰和心律失常，甚至危及生命[9]。心率、SaO2、平均動脈壓、靜脈血鈉和患者的主觀感覺是TURP過程中觀察TURS發生的重要指標，血清鈉是估計術中沖洗液吸收量的可靠參數[4]。本結果顯示，多微孔膀胱造瘺組術后低血鈉發生率明顯低于非造瘺組，患者術中出血量、血清鈉下降值、平均動脈壓下降和心率減慢等指標均優于非造瘺組，可有效降低TURS等并發癥的發生率。切下的前列腺重量和特大體積前列腺的手術例數多于非造瘺組。

非造瘺使用連續沖洗電切鏡，較早期高壓灌洗法使膀胱壓力明顯降低，能連續引流沖洗液，不間斷地進行手術，手術時間縮短。隨著TURP技術的熟練和設備改善，對于重度以下增生腺體TURP術中非造瘺也較安全，但連續沖洗電切鏡流出道小于流入道，膀胱仍處于充盈狀態，膀胱壓力高于靜脈壓，仍有較多沖洗液進入血循環，切下的組織塊回旋易堆積在前列腺窩，影響手術視野操作，對大腺體的安全性差。膀胱造瘺更能使膀胱保持低壓，靜脈竇對沖洗液的吸收明顯減少，沖洗液流向一致，組織塊不易堆積在前列腺窩。組織塊或血凝塊有時容易堵塞單孔造瘺，使膀胱處于充盈狀態和壓力升高，沖洗液沿造瘺孔周圍滲出到膀胱外間隙，經血管外途徑吸收進入血循環[10]。Regojo Zapata等[11]認為沖洗液的吸收與膀胱內壓有關，與電切時組織切除量多少無關。多微孔膀胱造瘺由于使用末端有許多微孔的中空引流金屬內管，微孔呈分散分布，孔徑明顯小于組織塊和血凝塊。組織塊或血凝塊不易堵塞微孔，中空內管空腔較大，腔內不易形成血凝塊，膀胱始終保持低壓，沖洗液向多微孔方單向引流，外滲明顯減少，靜脈竇對沖洗液的快速吸收得到有效遏制，組織塊也不易堆積在前列腺窩，保持手術視野清晰，大大縮短手術時間，減少了術中出血，使沖洗液外滲量降到最低，增加了手術安全性，對大體積前列腺的切除更為有利[12]。在等離子電切術或激光手術中，多微孔造瘺同樣可使膀胱保持低壓，沖洗液始終一個方向引流通暢，手術視野清晰，達到縮短手術時間、減少術中出血，降低手術并發癥的目的。恥骨上多微孔膀胱造瘺創傷小，不加重患者痛苦，本組結果顯示患者均無造瘺通道感染、延遲愈合和術后漏尿等現象發生，術中輸血例數少于非造瘺組，兩組術后尿道狹窄、出血、拔管后排尿困難等發生率差異無統計學意義。

本結果顯示多微孔膀胱穿刺造瘺在大腺體TURP術中仍有較高的應用價值，確實能增加大體積前列腺患者的手術安全性，尤其是對于合并多臟器病變的高危患者。

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