舒芬太尼復合咪達唑侖輔助椎管內麻醉效果評價

喬 飛，展 希，汪 珺

在下腹部及下肢手術中，椎管內麻醉應用非常廣泛，但患者常緊張焦慮，故需要適當?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛才能達到滿意的麻醉效果。目前，臨床上最常用于輔助椎管內麻醉的是咪達唑侖+芬太尼，兩者可以起協(xié)同作用，增加鎮(zhèn)痛強度，并延長鎮(zhèn)痛時間。但兩藥有一定的呼吸抑制作用［1］。本文旨在評價等效劑量舒芬太尼、芬太尼復合咪達唑侖用于輔助椎管內麻醉時對鎮(zhèn)靜、呼吸及循環(huán)的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 ASAⅠ～Ⅱ級，擇期行下腹部或下肢手術患者80例，年齡35～55歲，體重43～75 kg。隨機分成F組(芬太尼組)和S組(舒芬太尼組)，每組40例。兩組患者性別、年齡、體重、ASA評級差異無統(tǒng)計學意義，無心、肺、腦、肝、腎等臟器嚴重疾病史，無呼吸睡眠暫停綜合征病史，近期無上呼吸道感染史，無阿片類藥物過敏史及椎管內麻醉禁忌證。

1.2 麻醉方法 患者常規(guī)禁飲禁食，均無術前用藥，入手術室后開放靜脈，帶EtCO2采樣管鼻導管吸氧，氧流量2 L/min，監(jiān)測心電、血壓、SpO2及EtCO2。行硬膜外腔麻醉或腰硬聯(lián)合阻滯，蛛網(wǎng)膜下腔用藥選擇0.5%羅哌卡因，硬膜外腔應用1%利多卡因+0.375%羅哌卡因，麻醉平面完善后開始手術。切皮時無疼痛的所有患者均靜脈推注咪達唑侖0.05 mg/kg(靜脈推注時間為10 s)，3min后，兩組患者分別靜脈推注芬太尼1μg/kg及等效劑量舒芬太尼0.1μg/kg(靜脈推注時間為10 s)，直至手術結束。當SpO2≤90%，給予麻醉機面罩吸氧，必要時托下頜并加壓給氧。術中補液根據(jù) Alan 等［2］推薦的補液方案，晶膠比為2∶1。

1.3 觀察指標 開始靜脈推注芬太尼或舒芬太尼時間為T0，分別記錄T0、T1(靜脈推注芬太尼或舒芬太尼后5min)、T2(10min)、T3(15min)、T4(20min)、T5(30min)、T6(45min)、T7(60min)時的 MBP(平均動脈壓)、HR(心率)、RF(呼吸頻率)、SpO2(血氧飽和度)、EtCO2(呼氣末CO2)、SpO2≤90%的病例數(shù)、鎮(zhèn)靜評分、術中遺忘以及術中躁動和惡心嘔吐。鎮(zhèn)靜評分采用改良Wilson's Sedation Scale評分標準(1分:定向力正常，患者眼睛可能閉上，但能正確回答簡單問題;2分:困倦、嗜睡，患者閉眼，大聲呼喊其名字可以叫醒;3分:輕微的刺激，如拍肩膀才能叫醒;4分:輕微的刺激不能叫醒)。評價術中遺忘的方法:準備幾張常見動物圖片，T5時喚醒患者，讓其辨認圖片中的動物，并說出名稱，于術后24 h隨訪患者，能正確找出術中所看動物圖片者視為無術中遺忘，不能正確找出者視為有術中遺忘。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.5軟件進行分析，正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者鎮(zhèn)靜評分:F 組在 T1、T2、T3、T4時，S組在 T1、T2、T3、T4、T5時較基礎值高(P ＜ 0.05)，兩組之間T5、T6時差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，S組高于F組;MBP在各時間點與基礎值比較均降低(P＜0.05)，但兩組間在各時間點差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05);兩組患者 HR 在 T1、T2、T3、T4時較基礎值低(P＜0.05)，T1時F組HR低于S組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者各時間段鎮(zhèn)靜評分、MBP及HR對比

與基礎值比較，兩組 RF(T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7時)降低，S 組 SpO2(T1、T2、T3時)降低，F(xiàn) 組SpO2(T1、T2時)降低(P ＜0.05)，EtCO2在 T1、T2、T3、T4、T5時明顯升高(P ＜0.05);與 S 組比較，F(xiàn)組 RF在 T1、T2、T3時較慢(P ＜0.05)，F(xiàn) 組 SpO2在T1、T2時低于S組(P＜0.05)，而 F組EtCO2在T1、T2、T3時較 S組高(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時間段RF、SpO2、EtCO2對比

兩組SpO2≤90%例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);F組術中遺忘例數(shù)低于S組(P＜0.05);兩組患者術中均未出現(xiàn)嘔吐，而兩組術中躁動和惡心例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者SpO2≤90%的例數(shù)、鎮(zhèn)靜評分、術中遺忘以及術中躁動、惡心嘔吐對比(例，%)

3 討論

咪達唑侖復合阿片類藥物應用于椎管內麻醉中，其主要目的是消除患者的緊張情緒以及加強術中鎮(zhèn)痛效果。本研究發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼和芬太尼注藥后5～10min時產(chǎn)生最大鎮(zhèn)靜強度，且兩者鎮(zhèn)靜評分大致相等。芬太尼組鎮(zhèn)靜評分30min時，與基礎值差異無統(tǒng)計學意義，而舒芬太尼組在30min時仍較基礎值低，舒芬太尼組鎮(zhèn)靜評分在30、45min時高于芬太尼組，提示復合咪達唑侖時，舒芬太尼產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的時間長于芬太尼，可能與舒芬太尼的作用時間較長有關。舒芬太尼是目前已知鎮(zhèn)痛效價最高的阿片受體激動劑，其親脂性約為芬太尼的2倍，與阿片受體的親和力較芬太尼強，鎮(zhèn)痛效價是芬太尼的5～10倍，持續(xù)時間約為芬太尼的2倍［3-4］。有研究顯示，舒芬太尼使腦電圖最大頻率下降50%的劑量是芬太尼的1/15［5］。對于血液動力學的影響，本研究中，兩組患者用芬太尼或舒芬太尼后，其MBP均下降，但各時段兩組間MBP差異無統(tǒng)計學意義，其血壓降低可能與患者緊張情緒消除有關。而對于HR的影響，用藥后5min時，舒芬太尼組小于芬太尼組，其他時段兩者間差異無統(tǒng)計學意義，提示舒芬太尼對于HR的干擾更小。有報道［6-7］，舒芬太尼對心血管系統(tǒng)和血流動力學的影響較芬太尼小，與本研究結果有一定差異，可能與用藥方式及用藥量不同有關。

本研究中，兩組患者應用咪達唑侖復合舒芬太尼或芬太尼后，均出現(xiàn)不同程度的呼吸抑制，表現(xiàn)為RF減慢、SpO2降低、EtCO2升高，尤其是在用藥后5～15min，并且芬太尼組對 RF、SpO2、EtCO2影響大于舒芬太尼組。雖然兩組術中SpO2≤90%的病例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，但芬太尼組出現(xiàn)的例數(shù)為舒芬太尼組的2.3倍。有報道，芬太尼的呼吸抑制作用強于舒芬太尼［8-10］。阿片μ受體具有μ1與μ2兩種亞型，μ1為脊髓以上鎮(zhèn)痛，μ2激動可引起呼吸抑制、心率下降、欣快感、依賴性。有研究［8］認為。舒芬太尼與μ1受體的結合較芬太尼具有更高的親和力，從而表現(xiàn)出同等鎮(zhèn)痛效應時，舒芬太尼的呼吸抑制作用較芬太尼輕。對于術中出現(xiàn)的躁動、惡心嘔吐等不良反應，兩組間差異無統(tǒng)計學意義。但也有報道［7-12］，舒芬太尼較之芬太尼，能更有效地抑制術中牽拉刺激所致的疼痛，進而防止惡心嘔吐。本研究中，舒芬太尼組術中遺忘的例數(shù)多于芬太尼組。術中遺忘有利于減輕或消除患者的恐懼、焦慮情緒以及對手術的不愉快的回憶。因此，舒芬太尼更有利于患者平穩(wěn)度過圍術期。

綜上所述，舒芬太尼-咪達唑侖輔助椎管內麻醉與芬太尼-咪達唑侖比較，鎮(zhèn)靜時間長，遺忘作用強，對呼吸及心率抑制較輕，是椎管內麻醉中較為理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛輔助藥。

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