工傷工人回歸工作的個案管理模式研究

羅筱媛，唐丹，楊曉姍，盧訊文，何永華

工傷導致殘疾可引起病假和失業(yè)。以重返工作(return-to-work,RTW)為目標的個案管理模式可以幫助工傷受傷工人提高身體功能、改善社會適應性和職業(yè)適應性。通過功能評估、工效學干預、工作場所評估、工作安置協(xié)調、社會協(xié)調、信息傳播等[1]途徑，個案管理員協(xié)調工人、醫(yī)師、雇主、保險公司等共同參與[2]，服務于工傷受傷工人及家庭成員，縮短病假、提高RTW率。個案管理團隊成員由個案管理協(xié)調員、人體工效學專家、康復專家等人員組成；他們應有醫(yī)學康復、職業(yè)康復、人體工效學、康復咨詢、工傷保險政策等相關經驗[3]。隨著我國工傷保險制度的完善與職業(yè)康復技術的發(fā)展，RTW的個案管理模已進入職業(yè)康復領域。個案管理主要內容有：①身體功能評估，工作環(huán)境和設備的適應性評估；②工作能力評估，工作任務分析與調整；③康復心理咨詢和技能培訓；④RTW協(xié)調與隨訪[2]。本研究的目的是描述、評價廣東省康復中心的RTW個案管理程序，以供同行參考并優(yōu)化該干預模式。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2008年1月～2009年2月廣東省工傷康復中心收治的工傷康復受傷工人523名為研究對象。診斷標準參照人力資源和社會保障部《工傷康復診療規(guī)范(試行)》(2008版)。納入標準：①男性年齡＜60歲，女性年齡＜55歲；②傷殘程度輕于4級。排除標準：①隨訪未滿8個月；②有較嚴重的認知障礙。

符合上述條件的共335名，隨訪率為64%，其中男性288名，女性47名；年齡16～58歲，平均(36.3±9.7)歲；傷前工作時間0.1～37.0年，平均(8.0±9.3)年；傷前月收入600～14000元，平均(2130±1275)元。傷前其他情況見表1。

表1 調查對象的社會人口學特征(n=335)

1.2 方法 本調查中，成功RTW指隨訪期內連續(xù)有償工作1個月。隨訪期最長8個月，一旦受傷工人持續(xù)工作1個月，則隨訪結束；RTW滿意度指受傷工人對RTW過程的滿意度；缺勤期指從受傷工人離開本康復中心到成功RTW的第1天的天數。RTW的干預措施包括：

1.2.1 康復心理咨詢 聆聽受傷工人的傾訴，了解受傷工人關心的事情和期望，表達共情與支持，并向受傷工人宣講相關法規(guī)，推動受傷工人適應和接受傷殘，增強其對自己的能力、社會和企業(yè)的正面信念，鼓勵其制訂合理的RTW計劃。

1.2.2 受傷工人參與傷殘適應小組的活動 通過康復小組咨詢、社會適應性訓練，如商場購物、公園娛樂、演講等方式，分享康復、就業(yè)經驗，逐步融入社會。

1.2.3 與雇主溝通 根據受傷工人的興趣和能力，確定可能的雇主，并告知雇主該受傷工人心理、身體等情況，鼓勵雇主為受傷工人提供適當的工作崗位。

1.2.4 職業(yè)康復訓練與職業(yè)技能培訓 多種職業(yè)康復專業(yè)工作站訓練，工作崗位模擬訓練，職業(yè)技能培訓，如電腦操作、制作工藝品、木工、泥瓦工、電工等。其中電腦技能培訓包括字符錄入、資料搜索、動漫制作、辦公自動化技術等。

1.2.5 工作場所評估和試工 個案管理員進入工作現場，檢查工作環(huán)境與工作任務，評估其是否適合該受傷工人。對不同個體，要考慮到工作臺設計、倒班、通勤、食宿等問題；現場進行相關的工效學培訓，如怎樣正確搬移重物、何時進行工間休息等。

1.3 統(tǒng)計學分析 數據采用EpiData 3.1錄入、用SPSS 16.0分析，連續(xù)性變量用(±s)或者中位數表示，分類變量用百分比構成表示。單因素分析中，各組RTW率的比較用Pearsonχ2檢驗；由于缺勤天數為非正態(tài)分布，所以各組缺勤天數的比較采用非參數檢驗。將單因素分析中RTW率或缺勤期比較有統(tǒng)計學意義的變量納入Cox多因素回歸分析。顯著性水平為0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 RTW情況 275名(82.1%)調查對象成功RTW，缺勤36.0 d(中位數)。在未成功RTW的調查對象(60名)中，41名尚在休假，13名尚未找到合適的工作，3名不愿意再就業(yè)，3名提前退休。在成功RTW的工人中，264名(96%)回到了原來的公司，其中17名(6.2%)在原來的工作崗位上。回到原公司或原工作崗位的工人的缺勤期明顯短于其他人(P＜0.01)。見表2。

表2 工傷工人RTW情況

2.2 單因素分析結果 教育程度較高、受傷程度較輕、家庭支持較好的受傷工人RTW愿望較強、對雇主滿意度較高。職業(yè)技能培訓能提高RTW成功率。但參與傷殘適應小組活動者RTW的機會較低。36～40歲的年齡、良好的家庭支持、外來人員、傷殘程度較輕、沒有工作場所考察者的缺勤天數較少。見表3。

性別、婚姻狀況、技術認證、傷時企業(yè)所有制、崗位性質、傷前工作年限、傷前月收入、受傷部位及性質、接受心理指導、職業(yè)康復訓練均與RTW的成功率、缺勤天數的相關無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表3 工傷工人RTW的影響因素及干預行為的單因素分析

2.3 Cox回歸分析結果 多因素回歸分析顯示，教育程度較高、家庭支持較好、傷殘程度較輕、不參加傷殘適應小組活動、電腦技術培訓有利于成功RTW。其中，職業(yè)或專科教育程度的工人的RTW的機會是小學或以下水平的2.948倍，10級以下傷殘程度者為5～7級者的2.942倍，家庭支持RTW者的機會為家庭反對者的3.233倍，參加電腦培訓者機會為不參加者的1.608倍，但參加康復活動小組者的機會為不參加者的71.3%。見表4。

表4 RTW的影響因素及干預行為的Cox多因素回歸分析

3 討論

職業(yè)康復干預對成功RTW具有重要意義。從傷殘開始，個案管理員即在受傷工人、家庭、雇主及社會資源環(huán)境發(fā)揮協(xié)調作用，幫助受傷工人RTW[2]。本調查評估了個案管理模式在某康復中心對工傷受傷工人RTW的干預效果。結果顯示，除教育程度、家庭和社會支持、傷殘程度外，干預活動(包括傷殘適應小組、電腦技術培訓)與RTW有關。

本調查與以前的研究結果一致的是電腦技術培訓顯著促進RTW[4]。但出乎意料的是，傷殘適應小組活動與RTW呈負相關(參與傷殘適應小組活動的受傷工人能成功RTW的機會約為不參與者的70%)。考慮到傷殘適應小組活動與傷殘程度的弱相關性(r=0.25,P＜0.001)，其交互作用亦納入多因素模型分析，但最終被排除在模型外。其原因可能是：①參與傷殘適應小組活動的受傷工人大多是傷情嚴重的燒(燙)傷、截肢者，面貌及其他外形損傷者，雖然身體功能障礙程度并不特別嚴重，但其傷殘適應過程及程度導致心理或其他因素影響了RTW的干預效果；②本調查中參與傷殘適應小組活動的對象數量有限(49名，占全部調查對象的14.6%)，使統(tǒng)計學檢驗效能不顯著。但傷殘適應小組活動對一些受傷工人確實具有積極意義。如某4級傷殘工人因燒傷致面容受損，而產生社交困難。通過參與傷殘適應小組的活動，心理問題有了明顯改善，并在某外資企業(yè)獲得了工作崗位。該結果提示，心理健康問題是康復工作必不可少的內容，更深入細致、專業(yè)的社會心理康復對工傷工人RTW至關重要[5-7]。

人們普遍認為職業(yè)康復訓練是促進RTW的有效因素[8-9]，可以提高RTW成功率和縮短缺勤時間，但目前還沒有公認的職業(yè)康復流程[10]。本調查中沒有發(fā)現職業(yè)康復訓練對RTW具有顯著意義，提示職業(yè)康復措施的優(yōu)點、局限性都應進行科學地分析[10]。

目前已有數個研究表明，工作場所干預可能減少病假天數、提高就業(yè)機會[1,11]。本調查中單因素分析發(fā)現，接受工作場所干預的受傷工人的假期更長，但在多因素分析中沒有顯著意義。可能是因為調查對象中僅有13名(3.9%)接受工作場所干預，以致沒有足夠的統(tǒng)計效能。盡管數量有限，但成功RTW的率還是相對較高，提示工作場所干預可能是促進RTW的積極因素[12-13]。

雇主、雇工、工傷保險支付者等相關各方不可避免地有利益沖突。但為了降低工傷保險與傷殘所帶來的損失，各方都有興趣致力于傷殘預防和管理[14]。個案管理員的積極溝通可以減少各方的誤解，促進受傷工人成功RTW。因此，應進一步評價和優(yōu)化其溝通作用。

RTW的影響因素較多，并且各研究報道的結果也不完全一致[4,15]。本調查中多因素分析結果顯示，良好家庭支持、較高的教育程度、較輕的傷殘程度都有利于RTW。這與目前的主要研究結果是一致的。

由于本調查的對象均來自于同一家康復中心、干預措施尚未完善且干預的人群數量有限、以及一些重要的影響因素如受傷工人的心理學評價未進入調查中，所以結果可能存在信息偏倚和選擇偏倚，對結果的代表性、可靠性產生影響。

總之，本調查顯示大多數工傷受傷工人能成功回歸工作崗位。個案管理措施如傷殘適應小組、電腦技能培訓可能對RTW產生影響。然而，其他一些個案管理措施如康復心理輔導咨詢、職業(yè)康復培訓、工作場所評估也可能有利于RTW[7,16]。多樣化的、個性化的干預措施將有助于工人工傷后成功回歸工作崗位。

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