丙泊酚聯合舒芬太尼在肩周炎手法松解術中的應用

孟秀榮

肩關節周圍炎(簡稱肩周炎)多發于中、老年人，是指肩關節周圍的軟組織及肌肉、肌腱、滑囊、韌帶等部位的無菌性炎癥，多因受風寒及勞累引起，臨床表現為局部疼痛及肩關節功能活動受限。手法松解術在它的治療中占有重要地位。由于實施手法松解術會出現很強的疼痛感，因此需要在麻醉配合下完成。既往多采用臂叢神經阻滯的麻醉方法[1-2]。隨著麻醉技術及藥物的發展，丙泊酚靜脈麻醉逐漸被應用于這種手術中。然而，由于丙泊酚的作用機制主要是依靠易化γ-氨基丁酸介導的抑制性神經傳導系統，鎮痛作用不強[3]，所以當實施手法松解術時，患者常因疼痛而發生無意識性身體扭動，不利于手術者的操作。舒芬太尼是一種鎮痛作用很強的阿片類藥物，能夠有效地抑制手法松解術中的疼痛刺激。本文擬對丙泊酚與舒芬太尼聯合應用在肩周炎手法松解術中的麻醉效果及安全性進行觀察，為臨床上推廣應用提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年9月～2010年12月在本院就診肩周炎患者62例，ASAⅠ～Ⅱ級，其中男性33例，女性29例；年齡42～65，平均(53±5)歲；體重62～92 kg，平均(74±7)kg，病程3～31個月，平均(14±8)個月。按照抽簽法將患者隨機分為兩組：①單純丙泊酚組(P組，n=31)：其中男性17例，女性14例；年齡45～64歲，平均(53±5)歲；體重65～92 kg，平均(73±6)kg；病程4～30個月，平均(13±7)個月。②丙泊酚聯合舒芬太尼組(PS組，n=31)：其中男性16例，女性15例；年齡 42～65 歲，平均(54±5)歲；體重 62～92 kg，平均(74±8)kg；病程3～31個月，平均(16±8)個月。兩組患者入組前在性別、年齡、體重、病程等方面有無顯著性差異(P＞0.05)。

診斷標準：①40歲以上中老年人，常有風寒侵襲或外傷史；②肩部自發疼痛及活動痛，夜間加重，可放射到手，但無感覺異常；③肩關節活動受限；④肩周壓痛；⑤肩周肌肉痙攣或萎縮；⑥影像學及化驗檢查無異常發現。

納入標準：①無明顯心、肺疾患，肝腎功能正常；②術前不存在糖及電解質紊亂；③無明顯藥物過敏史；④無麻醉藥物過敏及成癮史；⑤術前兩周內未使用過鎮痛藥；⑥同意接受靜脈麻醉下實施手法松解術。⑦能夠正確理解并配合醫生完成項目調查。

排除標準：①術后使用任何鎮痛藥物；②術后使用任何止吐藥物。

1.2 方法 麻醉前禁食6 h，禁飲4 h，無術前用藥。入室后常規監測血壓、心率、脈搏血氧飽和度，開放上肢靜脈并以乳酸鈉林格注射液維持靜脈通路，麻醉開始前靜脈液體入量為250 ml。P組術前靜脈注射丙泊酚2 mg/kg，注入時間約為30 s，吸入純氧并手控輔助呼吸，患者意識消失后開始手術。如果術中患者出現身體扭動，靜脈追加丙泊酚，每次0.5 mg/kg，可重復使用，直至身體扭動消失。麻醉蘇醒后停止吸氧。PS組術前先采用靜脈泵輸入舒芬太尼0.1μg/kg作為負荷量，然后以0.1μg/kg/h的速度持續輸注舒芬太尼，確認手法松解術完畢后停止輸注舒芬太尼，其他操作同P組。

1.3 觀察指標 ①生命體征：分別記錄給藥前(T0)、給藥后-手法松解前(T1)、手法松解時(T2)、麻醉蘇醒時(T3)、離開手術室時(T4)的收血壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)；②丙泊酚注射痛；③術中麻醉效果分級：術中患者安靜，無任何身體扭動為3級；術中患者有輕微身體扭動，但不影響術者操作為2級；術中患者身體扭動劇烈，影響術者操作為1級；④術后鎮痛效果分級：術后2 h內無痛為3級；術后有輕微痛為2級；術后疼痛明顯為1級；⑤麻醉蘇醒時間：記錄從手法松解完畢至呼喚患者姓名能睜眼的時間；⑥術后惡心、嘔吐情況：術后24 h內是否發生惡心、嘔吐。

1.4 統計學分析 采用SPSS 11.5軟件進行數據處理。計量資料以(±s)表示，正態分布性計量資料采用獨立樣本t檢驗，非正態分布性計量資料采用秩和檢驗；計數資料進行χ2檢驗。

2 結果

兩組患者在手術時間、血壓、心率、脈搏血氧飽和度、蘇醒時間及術后惡心嘔吐方面無顯著性差異(P＞0.05)。見表1、表2、表3、表4。

PS組的術中麻醉效果明顯好于P組(P＜0.01)，術后鎮痛效果明顯好于P組(P＜0.01)，PS組中未出現丙泊酚注射痛。見表5。

表1 兩組患者的手術時間

表2 兩組患者的SBP和DBP(mmHg)

表3 兩組患者的HR(次/min)和SpO2(%)

表4 兩組患者的蘇醒時間和PONV

表5 兩組患者的注射痛、術中麻醉效果、術后鎮痛效果比較

3 討論

肩周炎手法松解術屬于日間手術，所使用的麻醉藥物應該滿足以下要求：①使用方便，起效快，停藥后迅速蘇醒；②無術中知曉及不良記憶；③能抑制操作過程造成的疼痛；④藥物不良反應輕微，無麻醉后遺癥。作為臨床上常用的一種靜脈全麻藥，丙泊酚起效快，單次注射后的藥物作用時間短，停藥后能夠很快清醒，不良反應少[4]，基本上符合上述要求。然而，由于丙泊酚鎮痛作用微弱，單獨應用丙泊酚時只有增大藥物劑量才能避免患者術中發生身體扭動，而且無法避免術后由于粘連組織松解后造成的疼痛。恰當地聯合應用一些有效鎮痛藥物，不僅能夠改善術中的麻醉效果，而且能夠緩解術后疼痛，有利于患者早期接受康復訓練。

作為一種人工合成的特異性μ受體激動劑，舒芬太尼的臨床優勢明顯。它不僅鎮痛作用比芬太尼強，而且時量相關半衰期比舒芬太尼明顯降低，不易發生體內蓄積，因此術后延遲性呼吸抑制的危險性降低[5]，與丙泊酚聯合應用有望解決單獨應用丙泊酚在肩周炎手法松解術中不占優勢的尷尬[6]。

本研究顯示，與單獨應用丙泊酚相比，丙泊酚與舒芬太尼聯合應用能夠顯著地降低術中發生身體扭動的機率，且術后鎮痛效果明顯改善。注射痛是丙泊酚常見的不良反應，本研究中，在注射丙泊酚前先注射了一定量的舒芬太尼，因此這些患者中沒有出現丙泊酚注射痛。

盡管麻醉醫師在使用阿片類鎮痛藥尤其是舒芬太尼時對延遲性呼吸抑制存在最大顧慮，但是只要使用合理，就能夠避免它的發生。本研究顯示，丙泊酚與舒芬太尼聯合應用，患者的蘇醒時間沒有延長，而且在觀察期間患者的血氧飽和度正常，沒有出現延遲性呼吸抑制，說明丙泊酚與舒芬太尼聯合應用，沒有對患者的呼吸造成不良影響。我們認為，應用舒芬太尼時，如果遵循負荷量配合持續輸注的模式，即先單次注射0.1μg/kg，然后以0.1μg/kg·h持續輸注，就既能夠有效鎮痛，又能夠避免延遲性呼吸抑制。盡管如此，我們還是強調，加強靜脈麻醉下肩周炎手法松解術的呼吸管理，是避免圍術期發生麻醉意外的有效措施。

體質弱或老年患者應用丙泊酚時會導致低血壓[7]。本次研究顯示，注射丙泊酚后血壓有一過性降低，在不加用任何血管活性藥物的情況下，血壓能夠自行恢復，這與麻醉前所有患者預充250 ml液體有關。

在全麻藥物及技術不成熟時，臂叢是肩周炎手法松解術中較為常用的方法，但是它的操作過程較復雜，需要對神經阻滯操作很熟悉的麻醉醫師去完成，否則麻醉效果很難保證。此外，氣胸、局麻藥中毒等并發癥也是實施這種麻醉方法的顧慮[8]。本次研究中的患者沒有出現嚴重麻醉并發癥，而且順利完成手術，說明這種麻醉方法的有效性和安全性。

疼痛是阻礙肩周炎患者術后早期康復訓練的一個主要因素，包括超前鎮痛[9]等模式在內的鎮痛方法能夠改善這種患者的鎮痛狀況，有助于患者提高肩周炎的治療效果。

[1]梁曉紅，吳士振，張新根.臂叢麻醉下肩關節腔液壓擴張、手法松解結合小針刀治療粘連性肩周炎[J].實用醫學雜志,2009,25(8):1345.

[2]張學華，于海馳，季有波.臂叢麻醉下一次性手法松解治療肩周炎1200例[J].中國老年學雜志,2006,26(9):1201-1203.

[3]Edward G,Morgan JR.Clinical Anesthesiology[M].4th ed.USA:McGraw-HillMedicalPublishing Division,2006:200-202.

[4]Eikaas H,Raeder J.Total intravenous anaesthesia techniques for ambulatory surgery[J].Curr Opin Anesthesiol,2009,22(6):725-729.

[5]Edward G,Morgan JR.Clinical Anesthesiology[M].4th ed.USA:McGraw-HillMedicalPublishing Division,2006:192-196.

[6]周建華，王祥瑞.丙泊酚和芬太尼靜脈麻醉在肩周炎治療中的應用[J].實用醫學雜志,2008,24(13):2232-2234.

[7]Lee TL.Pharmacology of propofol[J].Ann Acad Med Singapore,1991,20(1):61-65.

[8]Faccenda KA,Finucane BT.Complications of regional anaesthesia Incidence and prevention[J].Drug Saf,2001,24(6):413-442.

[9]王強，王增春，劉海泉，等.術前應用氟比洛芬酯對脊髓損傷患者術后鎮痛的效果[J].中國康復理論與實踐,2007,13(11):1019-1020.