A型肉毒毒素治療痙攣型雙癱患兒療效的表面肌電分析

周平秋，張惠佳，王跑球，胡繼紅，郭春光，李惠枝

A型肉毒毒素(Botulinum Toxin A,BTX-A)注射是一種治療腦癱患兒痙攣性運動障礙的新方法。1990年Koman等首次將BTX-A應用于小兒腦癱的治療[1]，其副作用小，療效明顯，逐漸取代口服藥物等抗痙攣治療方法。以后許多研究證實了BTX-A治療痙攣性腦癱的有效性、安全性和無害性的優點[2-3]。BTX-A注射治療緩解痙攣在腦癱康復治療中的應用越來越廣泛。表面肌電信號是神經肌肉系統在進行隨意性和非隨意活動時的生物電變化，經表面電極引導、放大、顯示和記錄所獲得的一組電壓時間序列信號[4-5]。在控制良好的情況下，肌電信號活動的變化在很大程度上能夠定量反映肌肉功能狀態、肌張力情況、多肌群協調性等肌肉和中樞控制特征的變化規律[6-7]。近年來，如何利用表面肌電儀(surface electromyography,sEMG)進行臨床和康復療效評估已成為醫學研究的熱點之一[8]。本研究旨在應用sEMG評估BTX-A注射治療后腦癱患兒小腿三頭肌肌張力緩解的情況。

1 對象與方法

1.1 對象 2009年3月～12月在湖南省兒童醫院康復中心住院治療的50例痙攣型雙癱患兒，其中男性30例，女性20例；年齡2～6歲，平均年齡(3.5±1.2)歲；體重在12～19 kg，平均體重(12.7±6.9)kg。診斷符合腦癱診斷符合全國第九屆腦癱長沙會議制定的標準[9]，均為痙攣型雙癱。入選標準：①改良Ashworth量表(MAS)評定肌張力范圍在Ⅰ～Ⅱ級，跟腱明顯緊張；②神志清醒，檢查合作；③首次接受康復治療。排除標準：①肉毒毒素注射治療禁忌癥；②心肺及凝血功能異常等系統疾病。

1.2 BTX-A注射 采用A型肉毒毒素粉針劑(美國Allergan公司，葛蘭素史克有限公司提供)。每支BTX-A為100 U，使用前以注射用水按25 U/ml濃度稀釋，即配即用。采用“徒手反向牽拉指壓定位法”定位雙下肢小腿三頭肌肌腹部位，根據痙攣程度、患兒體重及肌肉體積大小確定注射劑量及注射點數，注射劑量按3～12 U/kg，每部位選擇6～8個點，每個注射點6～8 U。注射完畢后留患兒于治療室嚴密觀察1 h。囑家屬注射后24 h內注射點禁止擦洗，3 d內忌按摩等。

1.3 康復治療 患兒于注射后第2天開始康復治療?？祻椭委煼桨福孩龠\動訓練：雙下肢關節活動度訓練、跟腱牽伸訓練、雙下肢力量訓練、軀干核心力量訓練、立位平衡及行走步態訓練等，以上訓練40 min/次，每天1次，每周6 d，3個月為1個療程。②其他治療：針灸治療，脛前肌中頻及小腿三頭肌痙攣肌治療，中藥蒸氣浴治療等，以上方法均每天1次，每周6 d，1個月為1個療程。同時穿戴短下肢矯形支具每天不少于6 h。

1.4 表面肌電采集 應用Mega-6000T8 Raw Free表面肌電采集系統(芬蘭)，選用一次性Ag/AgCl表面電極記錄sEMG信號，電極直徑0.5 cm，各電極間中心間距為1 cm。測試方法：在康復治療前及經BTX-A注射并綜合康復治療3個月后進行測試。測試前禁止劇烈運動，以排除過度運動殘余疲勞的影響?？祻驮u估室溫度保持在25℃左右，在患兒安靜、清醒狀態下，充分暴露雙下肢。電極放置原則：受測患兒仰臥于評估床上，雙手自然放于身體兩側，雙膝屈曲90o，充分暴露雙下肢，酒精棉球局部皮膚充分脫脂。電極定位：放置于每組腓腸肌肌腹最豐滿處，記錄電極與參考電極的中心距離為20 mm，與腓腸肌肌肉纖維的長軸方向平行，靜息時小腿三頭肌連續被動牽伸5次，并進行肌電信號時域范圍肌電積分值(iEMG)的采取。取5次的平均值作為結果。

用光纖將原始信號傳輸至電腦并儲存。用儀器自帶的信號處理軟件BioGraph Infiniti進行信號分析。

1.5 被動足背屈角的測量 在康復治療前及肉毒毒素注射治療3個月后進行測試。測試前禁止劇烈運動。患兒仰臥于評估床邊緣，助手置下肢于屈膝屈髖90o位，關節角度量角尺中心固定于腓骨小頭與外踝的連線，測試者左手固定小腿遠端，右手托著足底向上推，此時所測的角度即為足背屈角。

1.6 統計學分析 使用SPSS 13.0統計軟件進行數據統計，計量資料采用t檢驗。并將iEMG與雙下肢肌張力進行Pearson相關性分析。

2 結果

2.1 MAS分析 治療后MAS評分明顯下降(P＜0.01)。見表1。

表1 治療前后MAS分級比較

2.2 sEMG分析 患兒在治療前后雙側小腿三頭肌i EMG比較具有顯著性差異(P＜0.05)，說明治療后肌張力降低。見表2。

表2 治療前后小腿三頭肌iEMG的變化(mV)

2.3 iEMG與雙下肢肌張力評分的相關性分析 iEMG與雙下肢肌張力分級呈線性相關，治療前后左右小腿三頭肌的MAS分級與iEMG相關系數均大于0.75，說明兩者具有較大的相關性。見表3。

表3 治療前后小腿三頭肌MAS分級與iEMG相關性分析(r)

2.4 雙側足背屈角角度變化分析 患兒在治療前后雙側足背屈角角度變化比較具有顯著性差異(P＜0.05)，治療后較治療前有縮小。見表4。

表4 治療前后足背屈角角度的變化(o)

3 討論

腦癱后肌痙攣是當前臨床治療難題之一。目前臨床針對肌痙攣的治療方法較多，但療效均不理想。BTX-A注射是一種效果肯定的方法。BTX-A能作用于機體周圍運動神經末梢神經-肌肉接頭處，通過阻滯突觸前膜釋放乙酰膽堿而導致肌肉麻痹，緩解肌肉痙攣[10]。療效可維持3～6個月，為康復訓練提供良好時機。

臨床上局部注射BTX-A能解除肌肉痙攣，減輕疼痛，改善異常姿勢，矯正痙攣肌導致的功能性畸形，而療效的判斷可通過iEMG及注射后相應部位關節角度改變來判斷。

sEMG分析主要包括時域和頻域分析。目前，頻域分析主要被用作對疲勞的分析，而時域分析已被廣泛應用于臨床醫學、康復醫學等領域。iEMG是時域分析的主要指標之一。iEMG是指在一定時間內肌肉中參與活動的運動單位放電總量，即在時間不變的前提下，其值的大小在一定程度上反映參加工作的運動單位的數量多少和每個運動單位的放電大小[11]。Onishi等發現，肌肉收縮時用表面電極測定的iEMG結果與肌張力呈正相關，這種關系在痙攣時也存在，但線性相關的斜率較正常高，表現在高張力水平較正常，肌肉有更多的運動單位被募集。當肌肉長度變化時，這種關系則不復存在[12]。

本研究結果說明，經BTX-A注射并綜合康復治療3個月后，患兒的iEMG值降低，客觀反映患兒在BTX-A注射后局部肌張力得到緩解。同時，患兒足背屈角較注射前有減小說明小腿三頭肌的痙攣得到明顯緩解。

iEMG對肌張力的評估是較客觀的指標，而關節角度的測量與測量人員把握關節力度等有關。通過iEMG與MAS的相關性分析，可以看出iEMG與MAS呈線性相關，說明iEMG能較好地評價肌張力。

但是在統計數據時發現，部分患兒肉毒毒素注射后，iEMG明顯降低，但MAS變化不大。因為MAS反映的是整個下肢的擺動度，且帶有評估者的主觀性，雖然是目前較公認的反映肌張力緩解的指標，但不能反映局部小腿三頭肌的肌張力的緩解。而iEMG則能反映局部肌張力緩解的情況，且較客觀。同時，sEMG具有可重復操作性，即不同的測試者用同樣方法可以得出一樣的結果。而關節角度的測量在不同測試者可能有一些差異。

sEMG還可以區分痙攣和攣縮。痙攣是指在上運動神經元損傷后，由于腦干和脊髓反射亢進而使局部對被動運動的阻力增大的一種狀態，痙攣提示肌張力增高。而攣縮是指關節周圍軟組織發生纖維化，應用sEMG進行測試時，痙攣時iEMG增高，而攣縮則iEMG不變。

肌痙攣被認為是腦癱患兒運動康復的限制因素，緩解肌痙攣也是康復治療的主要目標。BTX-A注射治療可以解決上述問題，已作為一種有前途的腦癱治療手段而推廣。而sEMG作為一種安全、簡便、無創的客觀量化評價方法也將更廣泛地被應用于康復醫學各個領域。

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