頸椎后縱韌帶骨化癥臨床表現與影像學特點相關性研究

趙偉光，李曉蕾，謝延平，林欣

頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of the posterior longitudinal ligament,OPLL)是指因頸椎的后縱韌帶發生骨化，從而壓迫相應節段的脊髓和(或)神經根，產生肢體的感覺和運動障礙及內臟植物神經功能紊亂的一種疾病。當骨化的后縱韌帶不明顯時，一般的影像學檢查如X線較難做出明確診斷，需進一步行CT及MRI檢查，進一步與其他類型頸椎病鑒別。臨床上時而會出現影像學上表現韌帶骨化很嚴重，而患者癥狀表現較輕微；或癥狀偏重，而影像學表現不明顯的例子。本研究探討OPLL患者臨床表現與影像學特點之間的相關性。

1 材料與方法

1.1 對象 對2008年9月～2010年11月多中心搜集到的200例患者的數據資料進行分析。由骨科專家組根據Tsuyama[1]的臨床診斷標準選擇有脊髓壓迫癥狀的OPLL患者，其中男性117例，女性83例；年齡42～71歲，平均年齡56.7歲。排除標準：①強直性脊柱炎；②彌漫性特發性骨肥厚癥(DISH)；③代謝性疾病，如血磷酸鹽過少性佝僂病、骨軟化病和甲狀旁腺功能亢進癥等與OPLL有關的骨代謝疾病。

1.2 方法 每位患者的影像學資料皆包括頸椎X線片、CT及MRI，以頸椎正中矢狀位二維CT平掃為標準計算出OPLL椎管占位率(骨化后縱韌帶最厚處與相應椎管矢狀徑之比)。影像學表現見圖1。

臨床表現：患者入院第1天在主管醫師的指導下通過漢化日本骨科協會評分系統(JOA評分)進行評價[2]：①輕度：≤9分；②中度10～13分；③重度：≥14分。

1.3 統計學分析 利用SPSS 16.0軟件對數據進行統計學處理。用一元線性相關與回歸檢驗方法對OPLL椎管占位率與JOA評分進行統計學分析。

2 結果

2.1 OPLL椎管占位率與JOA評分的關系 OPLL椎管占位率19.8%～60.3%，平均42.9%；JOA評分4～15分，平均10分。線性回歸顯示OPLL椎管占位率與JOA評分呈負相關(r=-0.943,t=-40.011,P＜0.01)，見表1和圖2。

2.2 分型 200例伴有脊髓壓迫癥狀的OPLL患者中節段型、混合型、連續型、局灶型分別為94例、46例、23例、37例，其中節段型比例最大，為47%。見表2。

2.3 椎體 后縱韌帶骨化所累計的椎體共455個，其中以C3、C4最常見，分別占20.66%和29.89%。見表3。

表1 JOA評分與OPLL椎管占位率對應關系

表2 伴有脊髓壓迫癥狀的OPLL影像學分型

表3 骨化韌帶累計椎體數目

圖1 一位連續型頸椎OPLL患者CT圖像

圖2 OPLL占位率與JOA評分的相關性(r=-0.943,t=-40.011,P＜0.01)

3 討論

頸椎后縱韌帶起自C2，上移行至枕骨下達骶管，位于脊髓前方，分淺深兩層，中間厚側方薄，它們通過穿通纖維牢固地固定于椎體邊緣的骨內[3]，在椎間隙處和椎間盤緊密相連。成年后易因多種因素出現退性變，從而才出現骨化變現[4]。

日本學者首次報道OPLL，在年齡大于30歲人群中發病率為1.9%～4.3%[5]。而國人平均發病率為3.08%[6]。根據骨化灶的形態和范圍可分為局灶性、節段性、連續型和混合型，以累及C3、C4椎體最常見。這與本研究所得出的結果一致。200例OPLL患者影像學表現C3、C4椎體對應后縱韌帶骨化次數最多，較其他椎體更常見。原因可能為本實驗入選患者皆有脊髓壓迫癥狀，臨床癥狀中重度比例較高(JOA評分≤13分的占85.5%)，而臨床癥狀與骨化韌帶位置有密切關系，C3、C4位于頸髓膨大處，椎管較狹窄，該節段韌帶發生骨化易對頸髓產生由前向后的壓迫，從而產生臨床脊髓受壓癥狀。

Takashi等從病理學方面說明骨化的后縱韌帶導致脊髓損傷的主要過程：骨化組織對相應節段脊髓首先產生由前向后的直接壓迫，導致脊髓灰質、白質的壓縮變形，進而引起運動、感覺神經細胞損傷、壞死，側索和后索出現脫髓鞘改變，從而最終可能出現脊髓壞死或軟化[7]。

臨床上有時會遇到影像學與臨床表現不一致甚至是相反的情況。為此，本研究著重探討臨床表現與影像學之間的相關性，各自分別用JOA評分與椎管占位率來衡量，得出兩者之間存在明顯負相關性(r=-0.943,t=-40.011,P＜0.01)，即OPLL椎管占位率越大，其脊髓受壓癥狀越明顯。至于為什么會出現兩者不一致，可能還有其他因素參與其中，比如受累椎體臨近關節活動度。本研究還顯示，所有入選者中節段型比例最大(47%)，連續型最少(11.5%)。

Mochizuki等根據JOA評分法評價頸椎OPLL患者脊髓受壓癥狀的嚴重程度與頸椎屈伸范圍間的關系時表明，中、重度脊髓受壓癥狀患者的平均活動范圍比輕度患者要大，前者為46.5°，后者為36.4°[8]。Masaki等進行的一項OPLL患者行頸前路和頸后路手術效果的比較中認為前路手術遠期療效優于后路手術，主要是因為后者可使椎管最大受壓節段活動范圍加大，因此椎體關節間動力因素與OPLL患者所表現的脊髓受壓癥狀也有關系[9]。這與本研究所得出的結果一致。中、重度的脊髓壓迫癥狀較多，影像學表現以節段型多見，這可能與節段型的OPLL椎管最大受壓節段活動范圍較大有關系。

相應的連續型的比例較小，而此型的受壓節段活動范圍較小，所以臨床癥狀相對較輕。楊大龍等報道的42例無癥狀頸椎OPLL患者中連續型最多24例，最少的節段型為8例。其椎管最大受壓節段活動范圍(ROM)與椎管占位率呈負相關，節段型的ROM最大[10]。

本研究也存在一些不足，比如所有入選者皆為有脊髓壓迫癥狀的患者，將來應進一步擴大樣本量涵蓋無癥狀的OPLL患者。OPLL為什么多累及C3、C4椎體的具體機制尚待進一步研究。

關于頸椎OPLL的治療，目前分為保守和手術治療。因為OPLL的發病機制多樣化，至今仍未闡明，所以尚無藥物阻止后縱韌帶骨化。最新的研究證實其與遺傳背景關系最為密切。趙偉光等進行的一項大樣本病例對照研究證實，BMP-4上兩位點rs17563、rs2855532等位基因的突變不僅促使OPLL的發生，而且還促進病情的發展[11]。賈連順認為，并非所有的頸椎后縱韌帶骨化都需要手術治療，只有當骨化的韌帶壓迫脊髓出現臨床癥狀時才稱為OPLL，因為頸椎后縱韌帶骨化是一個緩慢復雜的過程。如果骨化的韌帶只沿著其長軸發展而并不明顯影響椎管的前后容積，這時因為與脊髓壓迫無明顯相關性，可采取半年到1年的保守治療，期間如果癥狀加重或無改善，則根據具體情況行頸前路或頸后路手術治療[12]。

[1]Tsuyama N.Ossification of the posterior longitudinal ligament of the spine[J].Clin Orthop Relat Res,1984,184:71-84.

[2]白一冰，王巖，肖嵩華，等.脊髓型頸推病JOA指數的客觀和精確信度調查[J].中國臨床康復雜志,2005,9(2):11-13.

[3]劉印斗，劉潔民，李宏吉.頸椎病的發病機制與病理基礎[J].實用放射學雜志,1995,11(10):620-622.

[4]徐德永，孫錫和.頸椎病發生的解剖學和生物力學基礎[J].臨床放射學雜志,1997,16(2):120-122.

[5]Matsunaga S,Sakou T.Epidemiology of ossification of the posterior longitudinal ligament[M].//Yonenobu K,Sakou T,Ono K.OPLL:ossification of the posterior longitudinal ligament.Tokyo:Springer-Verlag,1997:11-17.

[6]Li Z,Zhang G,Sheng C.The incidence of the ossification of the posterior longitudinal ligament in northern region of China[J].Chin J Spine Spinal Cord,1999,9(5):285-286.

[7]Takashi S,Shunji M,Hiroaki K,et a1.Recent progress in the study of pathogenesis of ossification of the posterior longitudinal ligament[J].Orthop Sci,2005,5:310-315.

[8]Mochizuki M,Aiba A,Hashimoto M,et a1.Cervical myelopathy in patients with ossification of the posterior longitudinal ligament[J].J Neurosurg Spine,2009,10(2):122-128.

[9]Masaki Y,Yamazaki M,Okawa A,et a1.An analysis of factors causing poor surgical outcome in patients with cervical myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament:anterior decompression with spinal fusion versus laminoplasty[J].J Spinal Disord Tech,2007,20(1):7-13.

[10]楊大龍，申勇，張英澤，等.無脊髓壓迫癥狀頸椎后縱韌帶骨化患者的影像學特點及臨床意義[J].中國脊柱脊髓雜志,2011,21(1):24-27.

[11]趙偉光，閆亮，林欣，等.骨形態發生蛋白-4基因單核苷酸多態性與頸椎后縱韌帶骨化癥[J].中國康復理論與實踐,2011,17(1):39-41.

[12]賈連順.頸椎后縱韌帶骨化并不都需要手術[J].中國矯形外科志,2009,17(7):481.