運動表象訓練結合作業(yè)療法對腦卒中偏癱患者上肢和手功能的影響

張裴景，任亞峰，李碩，馮曉東

腦卒中偏癱嚴重影響患者的運動功能、生活自理和社會參與能力，給患者及其家庭和社會帶來沉重負擔。目前針對腦卒中后運動功能障礙的功能訓練方法有多種，而療效顯著的治療技術尚待深入研究。主動運動訓練對患者康復發(fā)揮重要作用，但要求患者具有一定的自主運動能力；被動運動訓練沒有患者的主動參與，收效甚微。運動表象訓練(motor imagery therapy)，又稱為運動想象療法，是指為了提高運動功能而進行的反復運動想象，沒有任何運動輸出，根據(jù)運動記憶在大腦中激活某一活動的特定區(qū)域，從而達到提高運動功能的目的。近年來，運動想象技術除廣泛應用于體育運動訓練外，也逐漸應用于腦卒中偏癱的臨床康復治療，成為促進運動網(wǎng)絡新的治療手段，被認為是近幾年腦卒中后癱瘓肢體康復治療的重要進展之一，是腦卒中康復的一種新方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009年1月～2010年6月在本院康復中心住院的腦卒中偏癱患者62例，分為兩組：①觀察組(n=31)：其中男性23例，女性8例；年齡28～65歲，平均(53.17±7.43)歲；病程13～35 d，平均(24±6)d；腦梗死22例，腦出血9例；左側癱瘓20例，右側癱瘓11例。②對照組(n=31)：其中男性21例，女性10例；年齡38～69歲，平均(56.58±6.93)歲；病程14～33 d，平均(22±9)d；腦梗死20例，腦出血11例；左側癱瘓19例，右側癱瘓12例。兩組患者的年齡、性別、病變性質、偏癱側等差異均無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

診斷符合1995年全國第四次腦血管病會議制定的診斷標準[1]，并經(jīng)頭顱CT和MRI證實。入組標準：①首次發(fā)病；②病程在2個月內(nèi)；③年齡18～70歲；④生命體征穩(wěn)定，病情不再進展48 h以上；⑤運動想象問卷(Kinesthetic and Visual Imagery,KVIQ)評分≥25分；⑥BrunnstromⅡ期或以上；⑦可測得自發(fā)肌電信號＞5μV。排除標準：①有明顯的意識障礙、癡呆；②嚴重心、腦、腎功能不全；③精神病及不能配合。

1.2 方法 兩組均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療和作業(yè)治療，另外觀察組還采取運動想象療法。

1.2.1 作業(yè)療法 ①被動關節(jié)活動：每日活動各關節(jié)5～10遍，每天2次。②關節(jié)活動度訓練：鼓勵患者用健肢帶動患肢進行雙手交叉(Bobath握手)上舉運動，如舉木釘、肩抬舉訓練等。佩戴分指板推砂磨板訓練：用分指板把手指固定于拇指外展位，健側手重疊于患側手背上，將分指板放在砂磨板桌面上，根據(jù)患者病情將砂磨板的桌面在0o～45o的傾斜角內(nèi)調(diào)節(jié)，患者借助健側時行雙側上肢運動，作肩、肘、腕3個關節(jié)的組合運動。手指的運動和肩、肘的位置必須保持獨立，手指如果有自主運動，可采用圓球、圓柱體、插木釘、跳棋等進行抓、捏的練習。③坐位平衡訓練：推滾筒可以訓練軀干前屈的控制能力，當患者的軀干有一定的控制能力時，可讓患者用健手從身體一側向另一側拿放木釘或物品，并不斷向外擺放物品，以增加坐位平衡的訓練難度。從不同方向推拉患者，強化平衡反應。④肌力訓練：在患側的上臂或前臂上加阻力，如在前臂纏上捆綁式沙袋。遵循循序漸進、重量從輕到重的原則進行訓練。⑤上肢控制能力訓練：初始作肩、肘、手3個關節(jié)運動的組合運動，以后逐步把重點移到單關節(jié)運動，以旋轉對角線方向運動為主，視線對著手指，為將來手眼協(xié)調(diào)作準備，重點按照姿勢正確性、速度、適應性、耐力的順序，先近端后遠端，動作從簡單到復雜，從肢體活動到保持肢體的各種位置，每個動作練習的時間從短到長。⑥精細動作訓練：主要著重于眼-手的協(xié)調(diào)，可利用花片組裝、鑲嵌作業(yè)等，初始可用健手幫助患手，隨著上肢及手功能的恢復，應鼓勵患者進行雙手操作協(xié)調(diào)功能的訓練。⑦日常生活活動能力訓練：可在訓練中穿插進行，包括穿脫衣服、進食、如廁、刷牙、擰毛巾等。每日1～2次，每次10 min。鼓勵家屬幫助患者回病房以后幫助強化訓練。恢復期的作業(yè)治療重點則是給予患者以選擇性的作業(yè)活動，輔助器具的使用訓練及支持性的心理指導，強調(diào)以實現(xiàn)最大限度地恢復日常生活活動能力及其適應社會的能力。每次40 min，每天1～2次。

1.2.2 運動想象療法 每次常規(guī)作業(yè)治療后，患者在較為安靜的房間內(nèi)仰臥于床上，用2～3 min進行全身放松。讓家屬指導患者想象自己躺在一個溫暖、放松的地方(如沙灘)，讓其先使腳部肌肉交替緊張、放松，隨后是雙腿、雙上肢和手。接著用5～7 min提示患者進行間斷的“運動想象”，比如“想象自己用患手去抓木釘、桌子上的水果模型、抓網(wǎng)球、捏鐵釘”“用手拿水果送到嘴邊”“坐在桌子面前擦桌子”......等。想象的內(nèi)容集中于改善上肢的某種功能(如手指的抓握與伸展、腕關節(jié)的屈伸與尺橈偏、肘屈伸、肩內(nèi)收、肩外展、肩外旋)。在以上的想象任務中，強調(diào)患者利用全部的感覺，如“感覺你把水果的模型放到了你前面的筐里”。最后2 min讓患者把注意力集中于自己的身體和周圍環(huán)境，告訴患者回到了房間，讓其體會身體的感覺，然后讓其注意聽周圍的聲音(如燈管的嗡嗡聲，說話聲或房間內(nèi)外的其他噪聲)，最后家屬從10倒數(shù)至1，在數(shù)到“l(fā)”時讓患者睜開眼。每次治療10～15 min，每天1次。在運動想象治療中，強調(diào)讓患者把精神放松，集中注意力，利用全部的感覺進行訓練，直到將正常運動模式儲存在記憶中為止。每2個月為1個療程，給予不同的指導語。

1.3 評定 采用Fugl-Meyer運動量表評定上肢及手功能，日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)采用功能獨立性評定(Functional Independence Measurement,FIM)。首次評定在患者入院開始治療前24 h進行，再次評定于治療2個月后進行。兩次評定均由同一醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對兩組治療前后的組間評分進行t檢驗。

2 結果

治療前，兩組FMA評分和FIM評分相比均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組FMA評分和FIM評分均改善(P＜0.05)，但觀察組顯著好于對照組(P＜0.001)。見表1和表2。

表1 兩組治療前后FMA評分比較

表2 兩組治療前后FIM評分比較

3 討論

腦卒中是多發(fā)病、常見病，而且康復時間長，效果緩慢。由于手的動作最需要皮質控制，而且精細動作能否協(xié)調(diào)還依賴于感覺是否正常，所以手功能的恢復尤其慢，且預后差，嚴重影響患者的生存質量，給患者本人及家庭、社會造成精神和經(jīng)濟負擔。

運動想象療法改善患者運動功能的最有力的解釋是心理神經(jīng)肌肉理論。該理論是基于個體中樞神經(jīng)系統(tǒng)已儲存了進行運動的運動計劃或“流程圖”這一概念，假定在實際活動時所涉及的運動“流程圖”和在運動想象時所涉及的“流程圖”是相同的，在運動想象過程中有可能將“流程圖”強化和完善[4]。

近年來，腦部影像技術的進步促進了想象活動中的腦功能、腦活動的研究發(fā)展。許多實驗更使用空間解析度極佳的功能性磁共振成像(fMRI)和正電子輻射斷層掃描(PET)來測量想象時通過腦部的能量代謝情形，以研究想象活動時的中樞神經(jīng)活動，為運動想象療法提供了有力的客觀證據(jù)[10]。

近年越來越多的研究表明，運動想象療法有利于誘發(fā)來自感受器大量信息的傳入性活動以及來自大腦中樞的大量運動沖動信息的傳出性活動，能加速腦側支循環(huán)的建立，促進病灶周圍組織或健側腦細胞的重組或代償，極大地發(fā)揮腦的可塑性，促進大腦皮質功能的重組，最終促進患者肢體運動功能的重新恢復[11]。

綜上所述，對于沒有智力或認知障礙、失語的腦卒中患者，運用常規(guī)作業(yè)治療方法與運動想象療法相結合的方法在不需增加訓練強度的情況下即可明顯提高上肢及手功能的恢復，進而提高日常生活能力，為患者本人、家屬和社會減輕負擔。

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