遺忘型輕度認知損害患者認知功能水平與其中醫證候的相關性探討?

房立巖，田金洲，時晶，孫嵐

輕度認知損害(mild cognitive impairment,MCI)是最有可能發展為阿爾茨海默病(Alzheimer's disease,AD)的臨床狀態，這些患者以記憶減退為主癥。MCI在老年人中的發病率約5.3%[1]，并以10%～15%/年的比率發展為癡呆[2]。MCI有3種臨床亞型：遺忘型MCI(amnestic MCI,aMCI)、多種認知領域輕度損害(multiple-domains mild cognitive impairment,mdMCI)和單個非記憶領域MCI(single non-memory mild cognitive impairment,snmMCI)，其中aMCI型主要進展為AD。因此，早期積極防治aMCI具有重要意義。

研究表明中醫藥防治AD具有獨特的理論體系和臨床療效，在MCI的臨床階段進行診斷、辨證并給予中醫藥治療，這將會成為中醫藥防治AD新的關注點之一。本研究通過采用《血管性癡呆中醫辨證量表》[3]擬訂“輕度認知損害中醫辨證量表(草案)”，評定并比較aMCI患者、認知正常者(normal cognitivestate,NCS)與AD患者的中醫證候，對其中醫證候與認知功能水平的相關性進行分析，旨在探討aMCI患者的中醫證候特征及其與認知功能水平的關系，以期為MCI的中醫藥防治提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 受試者來自2006年9月～2007年2月東直門醫院老年病科門診患者和海運倉社區居民，共136例，排除腦外傷2例，腦梗死5例，納入129例，其中男性42例，女性87例；平均年齡(64.98±8.11)歲；AD患者36例，aMCI患者37例，NCS人群56例。

MCI診斷依據1999年Petersen等發表的MCI診斷標準[4,5]：①認知功能下降，最好由家屬證實，客觀檢查證實有認知損害的證據；②日常基本生活能力正常，復雜的工具性日常能力可以有輕微損害，但患者仍可以獨立進行這些活動；③沒有癡呆。aMCI診斷標準[6]：①自我記憶障礙主訴，最好由家屬證實；②可查出的與年齡不相當的記憶缺陷(約比正常值低1.5 SD)；③除記憶力外一般認知功能正常；④能完成基本的日常生活(如開車、開支票等)；⑤沒有癡呆。

癡呆的診斷采用美國《精神疾病診斷與統計手冊》第四版(DSM-Ⅳ)癡呆診斷標準[7]。

AD診斷采用美國神經病語言障礙和卒中研究所及阿爾茨海默病與相關疾病協會(NINCDS-ADRDA)的AD標準[8]。

納入標準：aMCI納入標準：①年齡50～80歲；②主訴記憶減退，并經他人證實記憶困難；③簡易精神狀態檢查(MMSE)評分24～30分；④韋氏記憶量表-修改版中的邏輯記憶Ⅱ子量表中延遲故事回憶得分(滿分56分)小于1.5 SD；⑤臨床癡呆程度評定(CDR)[9]等于0.5分，記憶項目得分不少于0.5分；⑥執行功能充分保留，畫鐘試驗(CDT)≥3分(滿分4分)；⑦漢密爾頓抑郁評定量表得分≤12分(17項)；⑧無明顯的腦血管疾?。篐achinski缺血評分(HIS)[10]評分≤4分；⑨篩選前12個月內CT或MRI掃描無感染、梗死或其他局灶性損傷的證據，也無涉及神經疾病的提示性臨床癥狀；可以允許1個非關鍵性腦區的腔隙性梗死且不被認為影響了受試者的認知損害；⑩有足夠的視覺和聽覺分辨力接受神經心理學測試。

AD納入標準：①進行性記憶或其他認知減退，至少持續1年以上；②MMSE評分：中學及以上文化程度≤26分，小學≤22分，文盲≤19分；③CDR≥1或GDS≥4；④HIS≤4分；⑤日常生活功能異常(14項ADL＞18分)；⑥符合NINCDS-ADRDA的AD標準。

NCS納入標準：①無記憶減退或其他認知損害主訴，或有不穩定的輕微記憶減退；②沒有記憶損害客觀證據；③不符合NINCDS-ADRDA的AD標準和DSM-Ⅳ癡呆診斷標準；④不符合MCI診斷標準。

aMCI排除標準：①肯定的癡呆：MMSE≤24分或符合DSM-Ⅳ癡呆診斷標準；②明顯的腦血管疾?。篐IS大于4分或臨床腦梗死；③過去2年內出現過符合DSM-Ⅳ標準的中度抑郁或另一種精神疾病；④過去2年內有酒精或藥物濫用或成癮史(DSM-Ⅳ標準)；⑤精神分裂癥病史(DSM-Ⅳ標準)；⑥任何明顯的神經疾病如帕金森病、亨廷頓病、正常顱壓腦積水、腦腫瘤、進行性核上麻痹、癲癇、硬膜下水腫、多發性硬化、嚴重頭外傷史伴有持續神經功能缺損或已知的結構性腦異常等；⑦不能配合研究程序。

1.2 方法

1.2.1 認知功能評價量表 采用MMSE中文版評價患者的總體認知功能[11]；韋氏記憶量表(Wechsler Memory Scale,WMS)修改版中的邏輯記憶Ⅱ子量表中延遲故事回憶評估記憶功能；臨床癡呆分級量表(Clinical Dementia Rating,CDR)評定認知損害的程度；畫鐘試驗(Clock Drawing Task,CDT)評定執行功能。

1.2.2 中醫辨證 參照中國中醫藥學會內科延緩衰老專業委員會制定的《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標準》中《血管性癡呆中醫辨證量表》[3]擬訂“輕度認知損害中醫辨證量表(草案)”。分7個證候：腎精虧虛證、痰濁證、血瘀證、肝陽上亢證、熱毒內盛證、腑滯濁留證、氣血虧虛證，各證候評分≥7分則該證候成立。

1.2.3 觀察內容 所有受試者均在老年病科接受調查。調查內容及程序包括：首先取得受試者或家屬的知情同意，預約登記，并告知認知和記憶功能測評注意事項。正式調查程序：第1步進行一般情況調查(包括性別、年齡、文化程度、民族、職業、婚姻狀況、利手等)和病史調查(包括現病史、既往史、家族史、可能危險因素等)，并進行一般體格檢查和詳細的神經系統檢查，記錄查體資料和神經影像學資料(頭顱CT、MRI)；第2步初步篩選病例，根據排除標準排除不符合條件者；第3步對初步篩選的病例進行認知和記憶功能測評，以及各輔助量表評分；第4步由中醫師對中醫四診資料進行分析，并根據中醫證候量表進行量化。所有資料匯總后，根據上述診斷標準進行診斷，所有人群結果分為AD、aMCI、NCS 3組。

1.3 統計學方法 應用SPSS 10.0軟件進行數據處理，先進行正態分布檢驗和方差齊性檢驗。組間均數比較采用方差分析，計數資料比較用χ2檢驗。

2 結果

2.1 中醫證候分布 129名受試者中符合AD診斷標準者36例(27.9%)；符合aMCI診斷標準者37例(28.7%)；符合NCS者56例(43.4%)。aMCI組中痰濁證和熱毒內盛證出現率均低于AD組(P＜0.05)。見表1。

2.2 中醫證候評分 aMCI組痰濁證及氣血虧虛證評分低于AD組(P＜0.01)，aMCI組的痰濁證評分高于NCS組(P＜0.05)。見表2。

表1 AD、aMCI及NCS人群的中醫證候分布率比較[n(%)]

表2 AD、aMCI及NCS人群的中醫證候要素積分比較

2.3 aMCI患者不同中醫證候與認知功能水平的相關性

aMCI組患者腎精虧虛證評分與畫鐘試驗得分(P=0.011)、空間定向力(P=0.014)呈負相關；氣血虧虛證評分與MMSE總分(P=0.047)、時間定向力(P=0.023)、即刻回憶(P=0.011)、語言執行力(P=0.009)負相關；痰濁證與注意計算力呈負相關(P=0.020)；熱毒內盛與時間定向力呈負相關(P=0.021)。

3 討論

近年來的研究表明，在AD早期中醫證候特征主要以虛證為主，晚期多合并實證，致使病情惡化[12-13]。AD的病情輕重與不同中醫證型直接相關，辨證涉及單個臟腑的病情輕，涉及多個臟腑的病情重；痰、瘀、火邪相兼，既是促進病情轉化的重要因素，亦直接影響AD的病情嚴重程度。本研究發現，腎精虧虛證、氣血虧虛證、痰濁證在AD和aMCI患者中均最常見的證候，而NCS人群的主要證候為腎精虧虛證、氣血虧虛證、肝陽上亢證。在aMCI組和AD組中，痰濁證的發生率比NCS人群高。這表明腎精虧虛、氣血虧虛是老年人的常見證候，到了AD階段，痰濁證、熱毒內盛證發生率增加。

在癡呆的病因病機的研究方面，王永炎院士提出了癡呆的“毒損腦絡”病因病機理論，認為年邁之人，臟腑漸虛，髓海漸衰，虛氣流滯，水津失布，痰瘀內生互結，郁蒸腐化，濁毒化生，敗壞形體，絡脈結滯，腦絡痹阻，神機失用而發生腦病[14]。邪氣不去，日久則可化生為毒，所謂“邪盛謂之毒”[15]。本研究發現，從aMCI到AD痰濁證出現比率增加，痰濁證積分也增加，說明痰濁在認知損害的發展過程中起著重要作用。

相關性分析表明aMCI患者某些認知損害越重，相應的中醫證候積分越高，提示虛、痰、火等病理因素對智能的負性影響。本研究的結果與田氏等[16-17]的結論相一致。

本研究探討了aMCI患者的中醫證候特征及其與認知功能水平的相關性，發現了aMCI的常見證候；隨著證候的發展，aMCI患者的總體認知功能出現了不同程度的下降。由于本研究樣本含量過少，給研究結果帶來了一定的局限性，對結果分析產生了一定的影響。因此，在下一步的研究中，我們將開展多中心、大樣本的前瞻性研究，進一步歸納和總結aMCI患者的中醫證候特點及其與認知功能水平的相關性，為aMCI的中醫診斷標準與辨證標準提供依據。

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