康復(fù)訓(xùn)練對A型肉毒毒素治療痙攣型腦癱長期療效的影響?

劉建軍，紀(jì)樹榮，吳衛(wèi)紅，張雁，曾凡勇，李南玲

痙攣型腦癱是腦癱的常見類型，約60%～70%的腦癱患兒為痙攣型腦癱[1]。痙攣不僅阻礙兒童正常運(yùn)動功能的發(fā)育，還可以造成攣縮、畸形、疼痛等并發(fā)癥。緩解痙攣的手段有手法緩解、口服肌松弛劑、神經(jīng)阻滯術(shù)、鞘內(nèi)注射巴氯酚、手術(shù)等方法。其中神經(jīng)阻滯術(shù)較受青睞。目前，用于神經(jīng)阻滯的藥物以A型肉毒毒素(Botulinum toxin type A,BTX-A)最為流行。BTX-A阻滯術(shù)具有解痙見效快、選擇性強(qiáng)、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，是治療痙攣型腦癱的良好手段之一。但BTX-A的作用維持時間有限，對其長期效果的研究較少。本研究將對BTX-A的長期效果進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年7月～2009年12月來本院就診的患兒，均為腦癱患兒，共230例。其中門診患兒152例，住院患兒78例；男性149例，女性81例，年齡1～22歲，平均6.14歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦癱的診斷及臨床分型依據(jù)2004年全國小兒腦性癱瘓專題研討會制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]。230例患兒均為痙攣型腦癱。

1.3 分組 依據(jù)患兒的就診時間將230例腦癱患兒分為A、B兩組，A組(實(shí)驗(yàn)組)113例，BTX-A阻滯術(shù)后每天在家中或者醫(yī)院康復(fù)訓(xùn)練時間≥2 h。B組(對照組)117例，BTX-A阻滯術(shù)后未行康復(fù)訓(xùn)練，或每天在家中或者醫(yī)院康復(fù)訓(xùn)練時間＜2 h。

1.4 藥物和用品 BTX-A：蘭州生物制品研究所生產(chǎn)，每支含BTX-A 100 IU，使用前用生理鹽水稀釋為50 IU/ml濃度的溶液，立即使用；一次性神經(jīng)阻滯絕緣注射針(日本制造)；導(dǎo)電膏、表面電極、導(dǎo)線、刺激器：上海華誼電子儀器廠生產(chǎn)的G6805-2A型治療儀，采用連續(xù)波，脈沖頻率2.667～83.333 Hz，電流強(qiáng)度0～15 mA，電壓6 V。

1.5 操作方法

1.5.1 定位 根據(jù)解剖位置確定所選肌肉在體表的投影區(qū)，將刺激器的陽極用膠布固定于對側(cè)拮抗肌體表，脈沖頻率設(shè)定為3 Hz，電流強(qiáng)度設(shè)定為10～15 mA。再用陰極在投影區(qū)附近反復(fù)尋找，并且不斷調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度，直至找到用最小刺激電流能引起相應(yīng)肌肉最大收縮的位置，即為阻滯點(diǎn)，用龍膽紫標(biāo)記。

1.5.2 阻滯 將刺激器的電流強(qiáng)度調(diào)至3 mA，脈沖頻率不變。常規(guī)消毒皮膚。將絕緣注射針與電刺激器的陰極相連，從標(biāo)記點(diǎn)刺入皮下組織，調(diào)節(jié)進(jìn)針的深度，同時調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度，當(dāng)用最小電流能引起肌肉最大收縮時，即可注入藥物。

1.5.3 阻滯點(diǎn)與藥物劑量 為保持研究的齊同性，選擇的肌肉均為小腿三頭肌(腓腸肌、比目魚肌)。

根據(jù)肌肉痙攣的程度(肌張力)和患兒的體重確定劑量。修改的Ashworth量表(Modified Ashworth Scale,MAS)評分為1、1+級的肌肉，BTX-A總用量按每公斤體重5～7 IU計算。評分為2、3級的肌肉，BTX-A總用量按每公斤體重7～9 IU計算。

注射點(diǎn)4～6個。每次注射肉毒毒素的劑量50～350 IU，平均(158.0±42.6)IU/次。

1.6 評定 痙攣的評定采用MAS[3]，將MAS評級轉(zhuǎn)化為評分：1級為1分，1+級為1.5分，2級為2分，3級為3分，4級為4分。注射后2周內(nèi)每天評定1次，2周后每周評定1次。起效時間以MAS下降為準(zhǔn)，肉毒毒素作用時間終止以MAS評分恢復(fù)到術(shù)前水平為準(zhǔn)。

運(yùn)動功能評定采用粗大運(yùn)動評分(Gross Motor Function Measure,GMFM)。在阻滯術(shù)前評定1次，在阻滯術(shù)后1年再次評定。

2 結(jié)果

2.1 基線情況 兩組患兒的年齡，體重，術(shù)前MAS、GMFM評分均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患兒的基線情況比較

2.2 BTX-A作用時間 兩組患兒的肉毒毒素起效時間和作用持續(xù)時間無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患兒肉毒毒素作用時間比較

2.3 兩組患兒GMFM比較 術(shù)后1年，兩組患兒GMFM與術(shù)前比較均有顯著性差異(P＜0.05)，提示肉毒毒素作用消失后，兩組運(yùn)動功能仍優(yōu)于治療前。其中A組GMFM提高程度高于B組(P＜0.01)。見表3。

表3 兩組患兒GMFM比較

3 討論

痙攣的機(jī)制比較復(fù)雜，一般認(rèn)為是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，高位中樞對脊髓牽張反射的調(diào)控障礙或異常，使?fàn)恳瓷溥^強(qiáng)或過于敏感所致。痙攣是造成腦癱患兒運(yùn)動發(fā)育遲緩、運(yùn)動姿勢異常的重要因素。但應(yīng)該注意，腦癱所致的痙攣并不存在于所有肌肉，往往是部分肌肉張力增高，而其他肌肉的張力并不高[4]。以小腿為例，大多數(shù)患兒小腿三頭肌張力過高，但脛前肌并無痙攣，所以造成尖足的異常姿勢；緩解小腿三頭肌痙攣，即可糾正尖足。

BTX是梭狀芽胞桿菌屬肉毒桿菌在厭氧環(huán)境中產(chǎn)生的一種極強(qiáng)烈的外毒素。根據(jù)毒素抗原性的不同，可分為A、B、C1、C2、D、E、F、G等8種類型。由于BTX-A易于結(jié)晶成標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)，使用時可用生理鹽水稀釋，因而人們對其研究較多。BTX-A由一條單一的多肽鏈組成，通過選擇部位的蛋白水解過程而激活，裂解為兩個不同的片段，重鏈分子量100000，輕鏈分子量50000。重鏈羧基端先與膽堿能神經(jīng)末梢的突觸前受體結(jié)合，其氨基端為通道形成區(qū)域，而后輕鏈移位于細(xì)胞內(nèi)，通過酶效應(yīng)抑制乙酰膽堿囊泡的量子性釋放，使肌肉收縮力減弱，從而降低肌張力[5]。

研究顯示，肉毒毒素注射可以有效降低腦癱兒童的肌張力，改善行走步態(tài)，提高運(yùn)動能力[6-7]。

本研究中，兩組患兒的年齡、體重等一般情況具有齊同性，痙攣程度、運(yùn)動功能具有可比性。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行的比較，盡可能地排除了混雜因素，使結(jié)果更可信。

BTX-A阻滯術(shù)的療效持續(xù)時間為5～6個月，為患兒在解除痙攣的基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練提供了時間。患兒可以在緩解痙攣的基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，學(xué)習(xí)正確的運(yùn)動姿勢和正確的動作，在大腦中形成正確的運(yùn)動模式，大運(yùn)動得到發(fā)育[8]。此后，即使BTX-A的藥效消失，患兒也已經(jīng)掌握了正確的運(yùn)動模式，運(yùn)動能力不會倒退。

本研究證實(shí)了以上觀點(diǎn)。兩組患兒在阻滯術(shù)1年后，小腿三頭肌的痙攣程度又恢復(fù)到阻滯術(shù)前的水平，但GMFM評分仍比阻滯術(shù)前有提高；即使B組患兒的康復(fù)訓(xùn)練比較少，也有顯著性差異。此研究顯示，阻滯術(shù)后的長期療效是肯定的。

國外一項(xiàng)研究也顯示，在腦癱患兒注射肉毒毒素后3個月時，Ashworth和Tardieu評分有顯著性下降；而在6個月時，這兩項(xiàng)評分都沒有顯著性下降；雖然痙攣在6個月后沒有明顯緩解，但GMFM-88的評分在3個月和6個月時，比術(shù)前都有顯著性增高[9]。

康復(fù)訓(xùn)練的作用是不可忽視的。本研究顯示，A組患兒在阻滯術(shù)后1年后GMFM評分的提高程度高于B組，表明康復(fù)訓(xùn)練有助于患兒運(yùn)動功能的提高。本研究還顯示，兩組患兒的肉毒毒素作用時間沒有顯著性差異。提示A組患兒的運(yùn)動功能提高與肉毒毒素作用時間無關(guān)，而與康復(fù)訓(xùn)練有密切關(guān)系。

肉毒毒素神經(jīng)阻滯術(shù)后，患兒的痙攣得到明顯緩解，康復(fù)訓(xùn)練也應(yīng)該做出相應(yīng)調(diào)整。例如被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練可以適當(dāng)減少，而肌肉的力量訓(xùn)練應(yīng)該適當(dāng)增加。如何設(shè)計神經(jīng)阻滯術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練計劃，使其訓(xùn)練效果達(dá)到最佳，還有待于進(jìn)一步研究。

[1]李樹春.小兒腦性癱瘓[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,2000:4.

[2]林慶.小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型[J].中華兒科雜志,2005,43(4):262.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范[M].北京:華夏出版社,1998:59.

[4]卓大宏.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京：華夏出版社,1990:707.

[5]劉建軍,紀(jì)樹榮.A型肉毒毒素治療痙攣的臨床應(yīng)用[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2001,7(3):131-132.

[6]Scholtes VA,Dallmeijer AJ,Knol DL,et al.Effect of multilevel Botulinum toxin A and comprehensive rehabilitation on gait in cerebral palsy[J].Pediatr Neurol,2007,36:30-39.

[7]Depedibi R,Unlu E,Cevikol A,et al.Efficacy of Botulinum toxin type A in the management of children with cerebral palsy[J].Neurorehabilitation,2008,23:159-205.

[8]劉建軍,紀(jì)樹榮,胡瑩媛,等.A型肉毒毒素治療痙攣型腦癱的療效分析[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2004,26(1)：49-50.

[9]Unlu E,Cevikol A,Bal B,et al.Multilevel Botulinum toxin type A as a treatment for spasticity in children with cerebral palsy:a retrospective study[J].Clinics(Sao Paulo),2010,65(6):613-619.