國際社區康復理念在我國農村社區康復合作項目中的應用實踐?

銀芳， 付克禮， 池俊常， 孫曉明

1 國際社區康復發展新趨勢

1.1 國際社區康復理念 社區康復是國際社會提倡的殘疾人發展戰略，是解決殘疾人獲得和受益于衛生保健、教育、就業和社會融入等方面平等機會和服務的一個重要途徑。隨著社區理念和社區服務的發展，社區康復理念也在發生著深刻變化。

社區康復最初由世界衛生組織發起，隨后國際勞工組織和聯合國科教文組織等國際組織以及部分殘疾人組織參與合作，為社區康復的發展提供了經驗和新的發展思路。目前，社區康復已經在全球90個國家實施。經過30余年的發展，工作模式已由早期的醫療慈善模式轉變到現在的社會權益模式，社區康復服務內容也由最初重點向殘疾人提供衛生和衛生相關的服務，到目前不僅讓殘疾人身體實現改善和功能最佳化，同時要實現“自主性”改善個體和周圍環境，從而提高殘疾人的生活質量[1]。在這個發展過程中，2006年聯合國《殘疾人權利公約》的頒布為社區康復發展提供了政策依據，而《國際功能、殘疾和健康分類》(ICF)提出了殘疾問題不僅是健康問題，同時也是社會問題，強調健康是個人身體功能與結構、活動和參與以及環境因素相互作用的結果[2]。

1.2 國際社區康復核心內容 從2004年開始，WHO開始與聯合國科教文組織、國際勞工組織和部分國家社區康復發展機構專家編寫《社區康復指南》。經過6年的不斷修改和完善，《指南》于2010年由世界衛生組織正式出版。該指南目標是將社區康復作為包容性發展策略措施中促進殘疾發展的主流化，特別是縮小貧困。通過促進殘疾人及其家庭獲得衛生、教育、生計發展和社會融合等服務支持，要求社區相關利益方滿足殘疾人的基本需求和提高他們的生活質量，鼓勵社區相關利益方促進殘疾人在社區發展和決策過程中融合和參與，促進殘疾人及其家庭的賦權[3]。該指南核心內容將社區康復分成健康與康復、教育、生計、賦權和社會融合5部分25個元素。健康與康復部分包括殘疾人能享有健康教育、疾病和損傷預防、醫療、康復治療和輔助器具等服務，這也是目前大部分國家和地區社區康復的主要內容；教育部分包括兒童早期教育、初級教育、高等教育、非正規教育和終身教育；生計部分包括技能發展、就業(自我就業和打工)、社會保障；社會融合部分包括人際幫助、婚姻與家庭、文化與藝術、娛樂休閑與體育、公平，這部分內容更關注殘疾人的內心和精神世界；賦權部分包括倡導與交流、社區動員、政治參與、自助組織和殘疾人組織，賦權即是殘疾人社區康復原則，也是內容，是社區康復經過幾十年的發展后新增加的內容。

2 中國殘聯/嘉道理慈善基金會社區康復合作項目

2.1 項目背景 根據2006年全國殘疾人抽樣調查統計，中國殘疾人總數為8296萬，其中農村殘疾人總數為6225萬，占殘疾人總人口的75.04%。二十多年來，隨著我國社會經濟的發展和人們生活條件逐步改善，我國的殘疾事業取得了舉世矚目的成就。但在廣大的農村地區，尤其是在經濟欠發達的地區，殘疾人的生活狀況改善發展不平衡狀態依然嚴峻。在一些地區，由于缺少專門的殘疾人康復機構，缺乏專業的康復技術人員，殘疾人及其家屬的主動參與意識不強，因貧困無法承擔城市醫院的康復費用，社區康復缺少成熟的運作模式，很多農村殘疾人得不到及時有效的康復服務。

2000 年，在嘉道理慈善基金會資金的支持下，中國殘聯國際部和中國殘聯社會服務指導中心共同組織實施農村社區康復合作項目。該項目率先在河北省贊皇縣實施，先進行康復中心大樓的建設，后開展村級社區康復活動。由于經驗不足，社區康復活動效果不甚理想。為了探索一條加強農村殘疾人社區工作的有效方法，從2003年6月到2007年2月，中國殘聯在香港嘉道理慈善基金會的資助下，在河北南皮等5個國家級貧困縣實施了社區康復服務項目，參照城市殘疾人社區康復模式經驗，為殘疾人提供各種康復服務。這期項目結束前接受了由英國倫敦大學教授希拉?沃爾茲教授和澳大利亞柯斯汀大學坦尼亞?帕克教授參加的第三方評估，這兩位在世界社區康復領域有影響的學者對于該項目所取得的成果給予了高度評價。同時也提出了社會權益社區康復發展模式。

從2008年6月到2010年12月，中國殘聯在嘉道理慈善基金會的資助下，合作開展第二期社區康復合作項目。通過借鑒世界衛生組織提出的社區康復指導原則，這期項目在吉林省安圖縣、遼寧省西豐縣、內蒙古科右前旗、河北省魏縣、河南省舞陽縣、安徽省金寨縣、新疆烏什縣和寧夏海原縣8個國家級或省級貧困縣實施了以人為本、以權利為導向的新型社區康復項目，力求探索“擺脫貧困、實現權益、體現社會平等”的農村殘疾人社區康復的工作模式，突破了國內城市社區康復工作的傳統做法，大膽嘗試國際新的工作模式和理念。經過近三年的實踐，這種工作模式很快得到基層殘疾人工作者、殘疾人及其家屬廣泛認同，社區康復工作在當地社會反響較大。近兩年來，中國殘聯在全國開展“培育社區康復示范縣”活動中，嘉道理社區康復項目的經驗在許多地區產生了巨大的影響，成為以社會權益模式開展社區康復工作的示范窗口，為全國農村殘疾人康復工作的開展進行了先期有效的探索。

2.2 項目內容設計 殘疾人走出家門融入社會是該項目實踐新殘疾觀的重要標志。項目中，促進殘疾人提高參與意識和能力包括了殘疾人個體和社區兩個層面，涉及衛生、教育、住房、民生各個領域的內容。在項目涉及的鄉鎮政府的指導和支持下，共有60%的項目村制定了村級社區社會融合規劃，31%的殘疾人完成了殘疾人個體社會融合規劃。

對社區融合規劃的分析結果顯示，規劃需求因規劃對象和表達主體的不同而存在顯著的差異。在社區規劃中，村領導重點關注社區基礎建設、發展經濟的需求，而較少關注殘疾兒童教育的融合需求，見圖1。殘疾人個體主要關注房屋改造，發展經濟、教育和職業培訓需求較為突出，見圖2。

圖1 通過村委會社區規劃表達的殘疾人社區融合需求

圖2 殘疾人個體規劃表達的殘疾人社會融合需求

針對以上的調查結果，項目主要在以下幾方面采取了行動：①社會宣傳和動員：項目縣開展了貫穿整個項目期間的各種形式社會宣傳，普及基本康復知識和公共殘疾預防知識；縣殘聯結合殘疾人基線調查工作對鄉鎮、村干部進行宣講動員，提高社區康復意識，轉變公眾對殘疾人的平等權利和殘疾人及其家庭成員的思想認識；②健康與康復服務是這個項目的重要組成部分：該項目督促政府落實相關的政策，完善農村新型合作醫療救助制度，將殘疾人全部納入其中，減少報銷程序，對于參保困難的殘疾人家庭一律由縣政府出資，解決殘疾人看病問題；培訓村醫入戶開展家庭康復訓練、制做輔助器具、開展殘疾預防、康復轉介等方面服務。③促進殘疾兒童教育：該項目在一個縣選擇5所中心小學開展全納教育師資培訓，改善學校無障礙環境，資助貧困殘疾兒童上學，樹立和啟發殘疾兒童平等接受教育的權利；④職業康復和民生：組織縣中心人員對殘疾人的勞動就業能力進行職業康復評估，根據評估結果和殘疾人意愿，開展盲人按摩培訓，扶持盲人按摩人員興辦個體及其他形式的按摩機構；向農村貧困殘疾人傳授種植、養殖、加工技術培訓和扶持；對有出行困難的殘疾人家庭進行居住環境無障礙改造，方便殘疾人走出家門，參與社會各項活動；對培訓后的殘疾人推薦就業機會或開展小額發展基金試點等扶持活動，體現出變“輸血”為“造血”的扶助方向，加速殘疾人的社會融合；⑤促進社會融合：組織開展評選溫馨殘疾人家庭，建立縣鎮、村活動站開展殘疾人互助小組活動，殘疾人法律援助，組織殘疾人參加當地的藝術表演和體育比賽等，使得更多殘疾人通過社區康復活動提高了參與能力，精神面貌發生很大變化。

3 項目成效

3.1 殘疾人得到社會關心和支持 殘疾人因其殘障而缺乏自信和參與的主動性。強化社會關愛和支持是解決這個問題的有效舉措。在推進項目實施的過程中，將營造關愛殘疾人社會氛圍作為一個重要目標。項目通過以下行動促進社會關愛和支持殘疾人：①通過報紙、入戶、電視等宣教形式，制定便民聯系卡，救助殘疾人等重大活動加大宣傳；②通過上門為殘疾人提供康復訓練、服務指導、職業培訓、房屋改造等方面改善殘疾人生活狀況；③加強對殘疾人家庭成員、鄰里關系的建設；④將殘疾人對社區康復工作評價作為評估政府相關部門和項目實施效果的指標。這些舉措，據初步問卷調查，72%的殘疾人認為近兩年殘疾人社會地位提高了，91%的殘疾人認為近兩年周圍的人對殘疾人更友善了，96%的殘疾人感到近兩年找政府或殘聯辦事更順利了，87%的殘疾人近兩年有縣、鄉領導或工作人員來家看望。

3.2 殘疾人社會參與意識和能力明顯提高 殘疾人走出家門融入社會是該項目實踐新殘疾觀的重要標志，也是檢驗新工作模式的重要標志，更是體現殘疾人權利平等、自信的標志。在新的殘疾理念引領下，經過項目縣政府、殘聯、社會和家庭的共同努力，項目縣殘疾人的精神面貌發生了重要變化：①殘疾人參與比例提高：據問卷調查統計，82%的殘疾人參加過項目組織的康復訓練，71%的殘疾人參加過職業培訓；②殘疾人參與熱情增加：58%的殘疾人參加過2次以上職業培訓，16%的殘疾人甚至參加過4次職業培訓，79%的殘疾兒童家長會送孩子上學；③殘疾人參與主動性提高：近一半的殘疾人對項目實施提出過建議；④殘疾人參與性質變化：項目縣政府推動項目實施，不僅提高了殘疾人參與的主動性，而且推進殘疾人參與性質的變化。一些殘疾人說，過去我們是社會的負擔，通過參加職業培訓，學到一技之長，不僅增加了收入，而且能夠幫助其他殘疾人，帶領他們共同致富，成為一個社會需要的人。這反映出殘疾人對學習權利、工作權利、平等參與權利的認同和追求，同時反映出社會殘疾理念的變化和對殘疾人關心的實際行動。

3.3 社區資源得到充分開發和利用 強化政府主導，充分利用行政管理體系，統籌和協調社區康復工作的開展。項目縣均成立了以縣長為組長，以常務副縣長或主管副縣長為副組長，以縣財政、民政、衛生、教育、發改委、殘聯等部門負責人及各鄉鎮長為成員的項目領導小組。落實部門職責，各鄉鎮政府與行政村層層簽訂目標責任書，各鄉鎮、各行政村也都成立了相應的領導組織，具體負責本鄉鎮項目工作的開展，保證了項目活動的開展和實施質量。縣殘聯組織不定期檢查工作，衛生、教育和民政部門領導出席，聽取基層意見，提出解決辦法的措施。例如，村醫入戶進行康復訓練指導工作是否有效開展，被鎮衛生院納入到年度考核中；在項目實施過程中，村醫盡職盡責的故事讓我們非常感動?？h政府的重視還表現在各項活動內容均以縣政府文件形式推進，既提升了管理的力度，又夯實了項目的制度化基礎。在保證項目實施力度的同時，也使得政府各級領導接受新的殘疾理念，增強對殘疾人事業的理解。各項目縣政府依據自身情況，有的縣解決了康復中心編制、規劃、建設用地等問題，有的縣政府則提供較大比例配套資金，有的結合國家或省市項目向殘疾人進行傾斜等，對當地殘疾人工作發展起到積極的促進作用。

4 體會

4.1 更新理念是推動社區康復深入發展的內在動力 盡管社區康復主要是社區動員，但當地政府的介入、各個部門的合作是社區康復項目的成功保障。對待殘疾人工作不僅要從解決民生的視角看待，并且要用現代康復理念理解殘疾人目前的生存狀況，認同殘疾人不能更好地融入社會不僅僅是殘疾人自身的問題，更重要的是周圍環境的障礙。

通過兩年的項目實施，政府和相關部門理念的轉變使當地殘疾人工作成效顯著，不僅使殘疾人受益，同時對推動當地農村發展起到了積極作用。主要體現在以下3個方面：①社區康復工作促進建設和諧農村：農村殘疾人是社會中最弱勢群體，他們在生存和發展過程中面臨的困難最多，通過社區康復推動改善農村殘疾人群體的生存狀況，重視他們的利益訴求，保障殘疾人的基本生活，促進其發展，有力地促進社會的公平與正義，維護農村社會的團結、穩定、和諧；②社區康復工作推進了新農村建設目標實現：保證殘疾人從社會獲得有效的物質支持來保障他們正常的生活需求，如危房改造、家庭無障礙環境改造、改水、改廁等救助和改善措施，保障平等地參與社會；③社區康復工作促進公眾給予殘疾人充分的理解、支持與關懷，促進社會文明程度的發展。

4.2 縣級康復機構發展為社區康復工作提供重要支持 社區康復必須借助專業機構的技術、人才并結合社區資源才能形成的獨特優勢。在社區康復工作中還應強調專業康復機構和社區康復均衡發展和分工協作?；诂F代社區康復理念的縣殘疾人康復中心不僅發揮康復訓練作用，更重要的是一個全面康復，包括社區康復技術指導、人員培訓、職業康復、社會康復等內容的示范基地。項目縣康復中心在嘉道理基金會的資助下建設使用，在功能設計上具備了基本的肢體殘疾康復訓練，腦癱、智力殘疾兒童康復教育訓練，家居生活模擬訓練與基本輔具供應維護、職業康復、社區指導等6項基本功能，承擔著殘疾人功能性康復訓練、家庭生活自理能力訓練、無障礙環境改造與輔助器具應用、職業培訓與就業指導、殘疾人及其家長培訓、康復知識普及、社區康復服務指導、康復信息咨詢和殘疾預防等工作?？h康復中心的建設，為保障社區康復工作持續有效的開展提供了技術支持和示范作用。

4.3 基層康復服務隊伍是社區康復發展的基本保障 殘疾人權利意識在推動康復隊伍服務能力不斷提高的同時，服務隊伍能力提升也在不斷滿足殘疾人的增長需求。一方面要加強縣級康復人員隊伍建設，充實縣級康復中心業務開展，使之具備為鄉鎮、村等基層康復協調員、康復員等社區康復工作者提供培訓的能力；同時也應重視鄉鎮衛生院和社區、村衛生從業人員的康復技能培訓，重點推廣農村實用康復技術培訓，指導開展家庭康復和培訓殘疾兒童家長。另一方面，加強基層殘疾人康復協調員的培訓，使社區康復工作協調、轉介服務等工作真正能落到實處。

[1]World Health Organization.CBR Guidelines[R].Geneva,2010:40-60.

[2]邱卓英,李建軍.國際社會有關殘疾與康復的理念和發展戰略的啟示[J].中國康復理論與實踐,2007,13(2):111-113.

[3]International Labour Organization,United Nations Educational,Scientific and Cultural Organization,World Health Organization.CBR:A strategy for rehabilitation,equalization of opportunities,poverty reduction and social inclusion of people with disabilities.JointPosition Paper2004[R].Geneva:World Health Organization,2004.