肝膽管結石手術研究之再手術的臨床探析

楊順

(寧鄉縣人民醫院 長沙 410600)

臨床上,肝膽管結石的治療一直是膽道外科的一大難題,這是因為造成肝膽管結石病因情況較復雜,且在治療后復發率、殘留率、并發癥高等[1]。盡管采用肝膽管結石手術可有效對其治療,但如醫生采取了不恰當術式、進行不規則的手術操作則會影響治療效果,成為肝膽管結石再手術的誘因,造成嚴重的手術后果。為此本文肝膽管結石手術研究之再手術的臨床探析就是基于肝膽管結石實際病例和治療方法進行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院最近5年到診的100例肝膽管結石需要再手術患者。其中男50例,女性50例,年齡26～81歲,平均年齡(53.3±7.6)歲,其中1次手術史患者50例,2次手術患者29例,3次以上手術史患者21例。這些患者中,肝外膽管的結石53例,包括肝內膽管殘余結石13例,復發結石40例;肝內膽管結石29例,包括膽管殘石16例,復發結石13例;肝內外膽管都有結石8例,都是復發結石。在再手術之前都伴有不同程度的疼痛、畏寒、發熱、黃染等情況,且80%患者伴有不同程度的肝功能損傷。

1.2 初次診斷

100個病例經B超、CT等檢查確診為肝膽管結石的情況下,左肝管結石43例,右肝管結石24例,左、右肝管33例。左肝外葉27例,合并膽管狹窄59例。患者均患有不同程度的膽汁性肝硬化。

2 結果

2.1 造成肝膽管結石再手術的原因及治療手術的選擇

造成肝膽管結石再手術原因:膽總管結石31例(31%);肝內膽管結石48例(48%);膽囊造痿術10例(10%);膽道良性狹窄4例(4%);膽漏7例(7%)。

再次手術方式:(1)膽總管切開術+T管引流術43例;(2)膽總管切開術+膽腸吻合術27例;(3)膽總管切開術+左外葉切除術+膽腸吻合術20例;(4)膽囊切除術6例;(5)膽囊管結扎+腹腔引流術4例。(表1)。

2.2 肝膽管結石再手術患者治療效果以及術后并發癥

經肝膽管結石再造術后,無殘石、癥狀完全消失82例(82%),術后殘石并發反復膽管炎16例(16%)。死亡2例(2%)。100例肝膽管結石有30例患者出現術后并發癥,其中切口感染患者感染10例,切口感染經過有效抗炎、引流等方式全部得到治愈。膽漏3例,經過有效抗炎、引流等方式全部得到治愈。胸腔積液3例,采取抗炎、胸穿抽液等全部治愈。腹腔殘余膿腫2例,采取抗炎、腹部穿刺引流等全部治愈。

表1 肝膽管結石再手術原因及手術方式(例)

3 討論

肝膽管結石癥會引起膽道梗阻、膽道擴張以及膽道感染,最終引起實質病變[2],為此就要通過摘除結石,消除再次復發的可能。對于并發癥要進行積極治療,同時要防止結石再生,發生再次梗阻的現象。但由于造成肝膽產生結石的成因較復雜,在臨床治療上也增加了難度,為此在術前對肝膽檢查是非常有必要的,B超、CT檢查的結果有助于全面掌握肝外膽管的直徑和肝內膽管結石的分布,在一些特殊情況下,采用術中膽道鏡檢查或者術中膽道造影,可有效檢查是否還有殘存結石[3]。

手術操作中還需注意很多問題,如:(1)沒對患者腸道系統進行深徹了解,從而采用了不恰當的術式進行治療,造成原病癥梗阻沒有解決,進而加劇感染的可能性。(2)盡管采取了正確術式進行治療,但由于技術手法等原因,造成遺漏結石的現象或感染。(3)術后后遺癥,由于術后慢性膽管炎造成繼發性膽管狹窄或膽管結石。(4)盲端綜合癥。(5)醫源性膽管損傷。

肝膽管結石再手術應了解分析患者上次手術的術式,并在制定再手術方式時多方位對肝膽系統進行檢查,結合影像學檢查,明確患者再次結石的原因及殘石留存病變的性質、部位、范圍、程度等因素,結合這些原因才能獲得對癥的手術方式。

[1]楊玉龍,譚文翔,馮眾一,等.膽腸吻合術后肝內膽管結石狹窄的防治[J].中華外科雜志,2006,44(23):1604～1606.

[2]王小林,楊永紅.肝膽管結石手術后再手術原因分析與治療[J].中國醫藥導報,2008,5(8):157～158.

[3]梁力建.努力避免非計劃性的膽道再次手術[J].中國實用外科雜志,2006,26(3):161～162.