87例脛骨平臺骨折解剖復位的臨床研究

周伯華

(湖南省湘潭市法檢醫院 湖南湘潭 411100)

脛骨平臺骨折(fracture of tibial plateau)是膝關節創傷中最常見的骨折之一,其中占總體骨折的1%。脛骨平臺骨折由各個方向的外力皆可引起,但大多是外力通過股骨髁撞擊引起,常致脛骨平臺面下陷和內外髁分離移位,可伴半月板、叉韌帶及副韌帶損傷,該損傷為關節內骨折,波及負重關節面,造成關節面的塌陷和移位,多需要手術治療恢復和保持平臺高度,避免愈合后出現膝內外翻畸形、創傷性骨關節炎、患肢疼痛、僵硬、不穩定、運動障礙。隨訪我院2005年12月至2010年6月收治的不同類型的脛骨平臺骨折病例87例,療效滿意,分析平臺高度丟失的原因并提出對策,以提高脛骨平臺骨折術后解剖復位愈合率,減少脛骨平臺骨折術后的后遺癥、并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2005年12月至2010年6月手術治療的新鮮創傷性脛骨平臺骨折并得到隨訪的87例患者進行回顧性總結,其中男58例,女29例,年齡在15～76歲,平均38歲,受傷原因:行走跌傷5例,自行車摔傷7例,機動車傷55例,高處墜落傷12例,擠壓傷8例,按Schatzker分類[1],其中I型單純外髁劈裂骨折7例,II型外髁劈裂伴關節面塌陷骨折10例,III型單純中央型塌陷關節面被沖擊下陷、外側骨皮質仍保持完整15例,IV型內髁骨折,可單純劈裂,也可為粉碎或塌陷骨折,常累及脛骨棘19例,V型雙髁骨折,內外髁同時劈裂但其下部的干骺端與骨干仍保持連續性20例,VI型脛骨髁骨折同時伴干骺端與骨干分離16例。Schatzker分類的IV、V、VI型為復雜性骨折,對復位、內固定的要求高,本組患者中伴副韌帶損傷29例,叉韌帶損傷18例,半月板損傷5例,開放性損傷6例,伴脛骨干骨折2例。

表1 脛骨平臺骨折87例不同內固定方法與療效

表2 脛骨平臺骨折87例的骨折類型與療效

1.2 診療方法

(1)診斷:了解骨折及脫位情況依靠影像學檢查,X線片需包括前后位、側位和內外側斜位、牽引位片,若骨折復雜,X線片顯示不清,可作CT三維重建,來描述骨折線的方向和骨折的嚴重程度,必要時作磁共振成像(MRI)或關節鏡了解半月板、叉韌帶及副韌帶損傷。(2)手術方法:麻醉:連續硬膜外或全麻。切口:多采用外側髕骨旁直切口或膝前正中切口,對于雙髁骨折較大的后內側骨塊需要良好的復位和支撐,可選擇輔助的后內側切口。本組87例脛骨平臺骨折主要采用3種內固定方式,單側鋼板固定46例,雙側鋼板固定27例,單純骨栓、螺釘及克氏針固定12例,有交叉韌帶止點骨折者用鋼絲牽引固定,骨折近平臺關節面可用克氏針、松質骨螺釘、骨栓防止關節面下陷,對平臺關節面塌陷骨折,先撬起關節面,在關節面下通過骨折線或平臺前下骨皮質鑿孔植骨,可采用自體骨或人工骨,完全恢復平臺關節面高度,關節面軟骨碎裂,完全游離者,清除碎片,半月板損傷盡量修補,不能修補者切除。

2 結果

依據Lysholm評分系統對每例脛骨平臺骨折術后膝關節功能康復情況作評分[2]。包括跛行5分,拄拐5分,交鎖15分,不穩定25分,疼痛25分,腫脹10分,上樓梯10分和下蹲5分共8項100分,得分90分以上為優,75～89分為良,60～74分為可,59分以下為差,本組總的優良率為87.4%(見表1、2)。其中單側鋼板組優良率為84.8%,雙側鋼板組為92.6%,單純螺釘、克氏針、骨栓組為83.1%。隨訪中發現有20%患者膝關節偶有酸痛、5%的患者常有膝關節酸痛、27%患者訴說患側肌力減少,有2例患者出現膝關節不穩;其中1例后交叉韌帶止點撕脫骨折未修補,另1例外側副韌帶損傷,有1例膝關節完全僵直,有1例屈膝不能達120°,有1例屈膝至90°受限,有2例伸膝差5～10°。有21例出現脛骨平臺塌陷,Bennet等[3]將平臺關節面塌陷或移位>5mm或軸向對線不良>5°作為在手術的指征。按Honkonen[4]認為平臺向內或向外傾斜超過5°、塌陷>5mm、脛骨髁增寬超過5mm都應該手術治療。其中塌陷>8mm15例,>10mm12例,>15mm7例,出現膝內、外翻畸形各2例。其中1例平臺向內傾斜超過5°,3例出現膝平臺關節面不平整、創傷性關節炎。詳見表1、2。

3 討論

(1)脛骨平臺骨折多為高能量損傷所致,可造成脛骨平臺的塌陷、脛骨髁的分離移位,常伴半月板、叉韌帶、副韌帶損傷,膝關節是人體最大、最復雜的關節,是人體負重的重要關節,其功能對人類個體生活質量有很大關系。經過隨訪分析認為術前正確判斷骨折類型、足量植骨、平臺關節面確切復位、解剖復位后堅強內固定、平臺周圍膝關節輔助結構的妥善修復是脛骨平臺骨折術中恢復平臺高度的必要條件和措施,術后適當外固定及功能鍛煉是術后保持平臺高度不丟失的保證,若平臺高度不丟失,并發癥隨之明顯減少。本組病人中7例平臺塌陷嚴重并發膝內、外翻及創傷性骨關節炎。脛骨平臺骨折術前軟組織的評估及手術時機的選擇盡管對平臺骨折高度恢復和保持沒有直接關系,但對手術療效及病程有重大影響,應該給予高度重視。

(2)固定方式:根據Schatzker分類法,同型骨折具有相同損傷機制和預后,可使用相同的方法治療,骨折類型不同,治療方法也不同[5]。對V型和VI型骨折采用雙側鋼板內固定較好,本組27例用雙側鋼板固定,優良率92.6%,僅有2例出現脛骨平臺塌陷,考慮為該2例患者年齡>65歲,且為女性,骨質疏松較嚴重。若因各種原因,造成內固定不充分,應加用適當外固定保護。本組中螺釘、克氏針、骨栓固定組優良率低,考慮為固定選擇不適當、固定不確切等原因。

(3)術后植骨:脛骨平臺下為松質骨,平臺塌陷造成松質骨壓縮、相對骨缺損,如不植骨或植骨不充分,則軟骨下空洞使關節面無支撐而下陷,且骨缺損難以愈合,若早期不當負重則平臺下陷更明顯。術中恢復平臺軟骨面正常解剖位后植骨填充空腔,防止平臺面下陷,促進骨折愈合。植骨以自體骨為佳。本組有2例植骨不充分致平臺塌陷。

[1]白建忠,郁凱樂,俞思勤.脛骨平臺骨折的分級與治療方法選擇[J].臨床骨科雜志,2003,6(4):321～323.

[2]李國宏,趙俊,溫寧生.脛骨平臺骨折的手術治療[J].臨床骨科雜志,2009,12(3):352～353.

[3]經后側入路支撐鋼板固定治療脛骨平臺后側劈裂骨折[J].中華創傷骨科雜志,2007,9(1).