結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的外科治療

肖金橋

(望城縣人民醫(yī)院 長沙 410200)

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是臨床上常見的疾病,部分患者病程中出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢),臨床治療有一定難度。手術(shù)是治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的重要手段,但手術(shù)并發(fā)癥如喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷及術(shù)后復(fù)發(fā)、甲狀腺功能減退等較多。為提高結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的治療水平,我科對2008年3月至2010年12月收治的145例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者進(jìn)行的外科治療,并取消得滿意療效,現(xiàn)將回顧性分報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者145例,男35例,女110例;年齡26～75歲,平均(47±4.2)歲。病程1～7年,結(jié)節(jié)直徑0.3～5.1cm。其中46例有不同程度的甲亢表現(xiàn):心悸、多汗、怕熱、易怒、多食、消瘦等。術(shù)前均作甲狀腺功能測定,所有病例T3、T4、FT3、FT4均在正常范圍,促甲狀腺激素(TSH)輕度升高21例。

1.2 治療方法

次全切除(A組)先探明甲狀腺病理后切斷甲狀腺峽部,分離左側(cè)上極血管和韌帶,找到甲狀腺后部與氣管食管溝,此時一般能見到上極甲狀旁腺;然后分離希氏三角區(qū),?？梢娂谞钕傧聵O動脈和喉返神經(jīng),為減少術(shù)中出血,行結(jié)扎甲狀腺下極動脈后再分離甲狀腺下極其他血管和韌帶,這時在腺體后部四周上鉗切下絕大部分腺體,剔除殘余結(jié)節(jié)和破壞其中心部,最后縫合殘余甲狀腺;B組常規(guī)切除甲狀腺大部分組織包括剔除所見的結(jié)節(jié);C組完全切除甲狀腺,B、C2組顯露甲狀腺上、下極血管、韌帶和喉返神經(jīng)、甲狀旁腺方法一樣。A組術(shù)后口服甲狀腺素治療4～6周,之后停藥甲狀腺功能均正常,B組無需口服甲狀腺素,C組術(shù)后均需終生口服甲狀腺素。

表1 3組病例術(shù)后效果及并發(fā)癥比較

1.3 3組病例術(shù)后療效及并發(fā)癥分析比較,(表1)

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪140例,隨訪率96.6%,隨訪時間6個月～2年。A組發(fā)生神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等6例(8.1%)、復(fù)發(fā)1例(1.35%);B組神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等5例(9.25%),復(fù)發(fā)6例(1.11%);C組神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等4例(2.35%),無復(fù)發(fā)。采用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計分析,甲狀腺次全切除術(shù)組復(fù)發(fā)率明顯低于大部分切除術(shù)組(P＜0.05),與全切除術(shù)相比差別無顯著意義;在神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷方面又明顯低于全切除術(shù)組(P＜0.05),與大部分切除術(shù)組相比差別無顯著意義。雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率低,并發(fā)癥少;甲狀腺大部分切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高,并發(fā)癥少;甲狀腺全切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率低,并發(fā)癥多。也說明甲狀腺切除范圍不足容易復(fù)發(fā),但隨著手術(shù)范圍的擴(kuò)大,其神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等的幾率逐漸增大。所以,甲狀腺次全切除術(shù)的術(shù)式是符合切除結(jié)節(jié)性甲狀腺腫適宜范圍的術(shù)式,術(shù)后復(fù)發(fā)率極低,又不易引起并發(fā)癥長期發(fā)作。

3 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在甲狀腺疾病中居首位,是本地區(qū)的常見多發(fā)病。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病因并不完全清楚,碘缺乏是主要原因之一。國外研究報道,臨床手術(shù)切除患者復(fù)發(fā)率約為2.5%～49%,國內(nèi)報道復(fù)發(fā)率為10%～30%。常見的并發(fā)癥是喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的損傷及術(shù)后結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)[1]。大多數(shù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病例無需外科治療,只有在繼發(fā)甲亢,不能排除癌變,出現(xiàn)壓迫癥狀,腫塊過于巨大,影響病人美觀及生活時,才考慮手術(shù)。外科手術(shù)是治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的安全而有效的方法。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的基礎(chǔ)上發(fā)生的,因此手術(shù)治療既要考慮甲亢也要考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的治療[2]。

甲狀腺全切除術(shù)避免了復(fù)發(fā)而再次手術(shù)所致并發(fā)癥的風(fēng)險,但增加了甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的潛在風(fēng)險,術(shù)后須用激素替代治療。次全切除術(shù)可減少喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減低的風(fēng)險,雖然存在病情復(fù)發(fā)可能,但其復(fù)發(fā)率低,且患者術(shù)后而無需終生服用L-T4,值得推廣。

為預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,要注意術(shù)中對喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺的保護(hù)。手術(shù)時喉返神經(jīng)的顯露盡可能避免傷及神經(jīng)鞘膜,甲狀腺切除時盡量保留后被膜,盡量避免大塊縫扎腺體;喉返神經(jīng)的顯露以甲狀腺下動脈為標(biāo)志,處理甲狀腺下動脈時應(yīng)緊貼甲狀腺包膜,不結(jié)扎甲狀腺下動脈主干;處理甲狀腺背部時緊貼腺體后被膜,盡量保護(hù)甲狀旁腺;如遇出血,忌盲目用鉗夾止血,應(yīng)用干紗布吸盡出血后仔細(xì)鉗夾出血點。對腫塊巨大的患者,術(shù)后延遲拔除氣管插管,以防止氣管軟化、塌陷以及喉頭水腫等導(dǎo)致的術(shù)后窒息發(fā)生。術(shù)后短期內(nèi)補(bǔ)充L-T4有預(yù)防復(fù)發(fā)作用,并囑日常飲食中添加有機(jī)碘,改善缺碘因素對預(yù)防結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)相當(dāng)重要[3]。

[1]Hisham AN,Azlina AF,Aina EN,et al.Total thyroidectomy:the procedure of choice for multinodular goitre[J].Eur J Surg,2001,167:403～405.

[2]高力,謝磊,葉紅學(xué),等.甲狀腺全切除或近全切除術(shù)治療180例甲狀腺癌的手術(shù)體會[J].外科理論與實踐,2003,8(4):300.

[3]楊衛(wèi)平,邵堂雷,丁家增,等.雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)切除范圍的探討[J].中國實用外科雜志,2007,27(5):403.