外傷致股骨髁部骨折的臨床治療

覃道義 文躍軍 黃億

(望城縣人民醫院 長沙 410200)

股骨髁部(髁間及髁上)骨折是膝關節常見損傷。骨折塊常因周圍關節囊、韌帶、肌肉等組織牽拉,可并發腘動脈、神經及其周圍軟組織的廣泛損傷,成為臨床治療難點。回顧性分析我院自2005年1月至2010年12月間,應用股骨髁支持鋼板、動力髁治療股骨髁部骨折患者共72例,現將報道如下。

1 臨床資料

本組共72例,年齡12～63歲;男45例,女27例;交通傷55例,墜落傷13例,壓砸傷4例;受傷至入院時間均為30min～2d。應用DCS與CBP治療分組情況:DCS組A型21例(A1:9,A2:6,A3:5),C型12例(C1:5,C2:6);CBP組A型24例(A1:10,A2:6,A3:8),C型15例(C1:5,C2:4,C3;9)。2組分型構成比較,P>0.05,差異無顯著性。

2 治療方法

2.1 手術方法

閉合性骨折行石膏托外固定,選擇1～7d內進行手術;開放性骨折經急診清創后即行內固定手術;合并顱腦損傷及胸腹部損傷者,在相關科室治療,病情穩定后行手術治療。患者取平臥位,根據病情使用全身麻醉或硬膜外麻醉,股骨遠段外側切口,常規入路,暴露骨折斷端,清除淤血,根據情況修復或切除半月板,修復交叉韌帶。DCS組:將DCS螺釘導針垂直于股骨干軸線,在關節面以近2cm及外髁前半中部定位打入,“C”型臂透視定位,導針頭在股骨內側皮質下1cm稍偏后方,擴孔器擴孔,擰入髁螺釘,于其上安裝DCS鋼板并用加壓螺釘予鎖定,逐枚固定鋼板上其余螺孔。CBP組:外側方放置鋼板,髁部選用3～5枚松質骨螺釘固定。合并髕骨骨折者可用記憶合金髕骨環抱器或張力帶鋼絲固定,其他骨折根據患者耐受情況,同時手術或二期手術。檢查膝關節的活動范圍和骨折端的穩定性,沖洗切口,修復髕上囊,減少術后膝關節粘連。切口置負壓引流管,逐層縫合后加壓包扎。

表1 2組術后引流量及骨折臨床愈合時間比較(±s)

表1 2組術后引流量及骨折臨床愈合時間比較(±s)

術后引流量(min)臨床愈合時間(m)組別A C A C DCS組 163.44±35.25 188.90±41.67 8.13±2.03 9.22±1.79 CBP組 167.89±33.51 212.50±62.61 10.37±2.91 9.75±2.42

2.2 評定標準

膝關節Kolment評定。優:膝關節完全伸直,屈曲度>120°,無疼痛及畸形;良:膝關節完全伸直,屈曲度>90°,無或偶有輕微疼痛;可:膝關節活動范圍>60°,常有輕疼;差:膝關節活動范圍<60°,經常發生疼痛或呈持續性痛。

2.3 統計學方法

應用簡明統計分析JMTJFX軟件,Pearson卡方檢驗,P<0.05對比有顯著性差異。

3 結果

2組患者切口均一期愈合,無皮膚壞死,無內固定物折斷及松動。治療方法臨床比較(表1、2)。

分別將2組病例中A型及C型骨折術后引流量分別比較,均得出P>0.05,差異無顯著性;A型骨折臨床愈合時間比較,P<0.05,差異有顯著性。C型骨折術后臨床愈合時間比較,P>0.05,差異無顯著性;術后骨折畸形愈合率分別比較,均得出P>0.05,差異無顯著性;術后膝關節功能優良率分別比較,均得出P>0.05,差異無顯著性。

以上得出,動力髁螺釘與髁支撐鋼板在治療股骨髁骨折中,A型骨折術后骨折臨床愈合時間前者早于后者;畸形愈合率與膝關節功能優良率相同。對于A型骨折動力髁螺釘在手術時間、術中出血量及術后骨折臨床愈合時間上均優于髁支撐鋼板,應首先考慮應用。C型骨折治療中,手術時間及術中出血量,應用動力髁螺釘優于髁支撐鋼板,在兩者皆可的情況下優先考慮使用動力髁螺釘。但對于C3型骨折,髁支撐鋼板可牢靠固定,療效滿意。

表2 2組術后畸形愈合率及膝關節功能優良率比較(%)

4 討論

股骨髁骨折多為高能量損傷,常導致股骨遠端相關解剖結構嚴重破壞,三維平面的關節面骨折,碎片較多且大小不一,塌陷翻轉移位,骨缺損嚴重、復位固定困難,往往難以達到解剖復位[1]。骨折準確復位和膝關節功能最大限度的保留成為治療的中心問題[2]。臨床上手術治療目的是使關節面骨折達到解剖復位,恢復骨折的軸向和旋轉排列,股骨干和股骨髁的牢固固定。膝關節早期的功能鍛煉是功能恢復的關鍵,其前提是骨折復位良好和固定牢靠。

股骨髁骨折由于早期處理不當,易引起骨不愈合或畸形愈合,骨折端骨質明顯疏松,膝關節僵硬。處理時可使用髁支持鋼板,增加遠端螺釘固定數,以增加穩定性。術后用長腿石膏管型輔助固定,在膝關節骨愈合牢固及良好塑形后再行松解。

DCS固定的優點:安置較簡單、矢狀面上允許一定誤差;髁螺釘導向準確,固定后鋼板與股骨干較貼服;髁螺釘橫截面較大,可使骨折塊加壓,固定牢靠,可允許術后早期膝關節功能鍛煉;遇內固定物松動或斷裂,易更換裝置。缺點為:要求在水平面和冠狀面上精確安放;雙髁以髁螺釘為軸容易旋轉,矢狀面上不穩,常需輔以拉力螺釘;對于嚴重粉碎并骨質疏松的骨折,鉆孔常刮出大量松質骨,易影響髁部完整性及穩定性;內側皮質有缺損者,容易內翻造成鋼板折彎。

CBP的特點:根據股骨下段解剖特點設計,分左、右型,鋼板與股骨外髁及髁上股骨外側骨面緊貼,術中無需塑形,能有效維持骨折端解剖復位。股骨髁支撐鋼板遠端呈分叉“Y”形,整塊鋼板厚薄不均,可使應力分散,符合生物力學要求。遠端有多個松質骨螺釘孔,較適用于C3型骨折,因為此類型骨折股骨髁粉碎嚴重,關節碎片多,需經遠端鋼板孔用多枚螺釘固定,對于伴有冠狀面受累的股骨髁粉碎性骨折首選髁支撐鋼板[3～4]。這種鋼板設計合理,使骨折得到良好的復位和固定,且操作簡單,能滿足術后早期鍛煉。

綜上,CBP及DCS治療股骨髁骨折各具優點,臨床上應根據病情、患者意愿等選擇最適合的手術方法。

[1]呂夫新,仲崇昆,胡義明,等.動力髁部螺釘治療股骨遠端骨折[J].中華創傷骨科雜志,2002,4:313～314.

[2]馬慶文,王鐵兵,馬建民.解剖型鋼板植骨下治療股骨下端復雜粉碎骨折[J].中華創傷雜志,2004,6:694～695.

[3]Bolhofner BR,Carmen B,Clifford P.The results of openreduction and internal fixation of distal femur fractures using a biologic(indirect)reduction technique[J].J Orthop Trauma,1996,10(6):372～377.

[4]Ostrum FR,Geel C.Indirect reduction and internal fixation of supracondylar femur fractures without bone graft[J].J Orthop Trauma,1995,9(4):278～284.