前列腺經尿道等離子切除術與電氣化切除術的安全性和療效對比

王春光 張東杰 張海峰

(1吉林省榆樹市醫院泌尿外科 吉林榆樹 130400; 2.吉林大學第一醫院泌尿外科 長春 130021)

前列腺增生(BPH)是引發中老年男性排尿困難、尿潴留及腎功能不全的一種常見病,手術是治療BPH的最有效手段。被譽為治療BPH的“金標準”的經尿道前列腺電切術(TURP transurethral resectionoRhe prostate),由于術中易引發出血、術中電切癥(TURS)、性功能障礙和二次手術等,近年來不斷涌現出諸多新型外科手術方法[1～2],旨在尋求更好的臨床療效,降低手術并發癥,2008年至2010年,我院泌尿外科同時開展了經尿道雙極等離子體前列腺切除術(PKRP)與經尿道前列腺電氣化切除術(TUEVP)2種手術方法治療良性前列腺增生(BPH),現將2種術式的安全性和近期臨床療效對比如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于我院泌尿外科2008年至2010年入選的BPH患者70例。年齡61～75歲,平均68.7歲;病史2～12年,平均6.2年;70例患者全部患有尿梗阻癥狀,58例合并有慢性尿潴留,合并高血壓21例、冠心病16例、糖尿病18例、腎功能不全8例。術前國際前列腺癥狀評分(IPSS)21～28分,最大尿流率(Qmax)7～12mL/S,殘尿量(RUV)75～185mL,生活質量評估(QOL)5～7分。入選標準:年齡60歲以上、夜尿3次/晚以上、直腸指檢前列腺前列腺增生Ⅱ度以上或B超前列腺檢查前列腺體積50mL以上、后病理證實屬良性前列腺增生者。排除標準:二次前列腺手術患者,神經原性膀胱尿道功能障礙患者,泌尿系感染或術后病理證實前列腺癌患者,術后隨訪期內丟失者。70例患者隨機分為PKRP和TUEVP手術組,每組35例,2組患者在病情、病史合并癥方面不存在明顯統計學差異。

表1 2種術式手術過程指標對比情況(±s)

表1 2種術式手術過程指標對比情況(±s)

注:*P＜0.05,**P＜0.01

指標 PKRP組 TUEVP組 統計量(t)手術時間(mL)44.9±12.7 51.5±16.3 -1.889*術中出血量(mL)47.6±16.4 68.2±20.7 -4.582**膀胱沖洗時間(d)2.1±1.3 3.2±1.5 -3.278**置管時間(d)2.6±1.5 4.1±1.3 -4.470**

表2 2種術式術中、術后并發癥發生率對比情況[例(%)]

表3 兩種術式患者3個月后治療效果對比情況(±s)

表3 兩種術式患者3個月后治療效果對比情況(±s)

注：*P＜0.01,**P＞0.05

指標 術前 PKRP組 TUEVP組 統計量(t)IPSS 24.2±2.4 9.3±2.1 11.8±2.6 -4.425*RUV(mL)123.7±25.2 24.4±3.8 28.1±4.8 -3.575*Qmax(mL/s)9.1±2.4 20.1±4.7 19.5±5.1 0.511**QOL 6.2±0.6 2.3±1.0 2.1±1.1 0.796**

1.2 手術方法

患者取持續硬膜外麻醉,截石位,術中做血壓、心律持續監測。PKRP手術采用英國Gyrus等離子體切割系統及影像監視系統,切割功率150～180W,電凝功率80～100W,0.9%生理鹽水持續灌注。置鏡后觀察膀胱和雙側輸尿管開口,檢查膀胱內有無腫瘤和結石,退鏡至尿道前列腺部,觀察后尿道及前列腺腺體及精阜形態。手術采用改良Silber分隔切割術式,在6點處自膀胱頸向精阜取縱形標志溝,深至前列腺包膜,定起止點切除,擴大成環形纖維“面”,對兩側葉增生者,于12點處切取另一條標志溝至包膜,將腺體分為兩葉,向兩側(1點,11點)沿包膜將腺體間切取縱溝達到6點處,切除兩側葉;中葉增生者,先于中葉與兩側葉之間切取縱溝隔離中葉,切除后,再切取12點標志溝,余下切除兩側葉。

TUEVP采用Wolf氣化電切鏡,電氣化輸出功率200～220W,電切率為120～140W,電凝功率60～80W,5%葡萄糖水連續灌注,合并糖尿病者用5%甘露醇灌注。入鏡后先行檢查膀胱及輸尿管、尿道、精阜形態,對雙側葉增生者,于11、1點鐘處切取標志溝至包膜后氣化電切兩側葉,對中葉增生為主者,于5、7點處切取標志溝至包膜后切除中葉,再切除兩側葉。術中靜滴5%氯化鈉150mL。手術患者排尿試驗滿意后置三腔導尿管持續沖洗膀胱數日。

1.3 評價指標

手術過程指標:記錄手術時間、術中出血量、膀胱沖洗時間、置管時間并進行對比。術中出血量=血水容積×血水血紅蛋白(HGB)濃度/末梢血血紅蛋白(HGB),血水HGB濃度采用氰化高鐵血紅蛋白比色法測定[3]。

手術并發癥指標:記錄術中TURS發生情況及術后30d內尿道狹窄、尿失禁、性功能障礙等發生率。

手術效果指標:術后隨訪,記錄或測量術后3個月患者IPSS、隨訪3個月進行國際前列腺癥狀評分(IPSS)、殘尿量(RUV)、最大尿流率(Qmax)和生活質量評分(QOL)。

1.4 統計方法

計量數據兩樣本均數間的比較采用t檢驗,兩樣本率的比較采用χ2,不滿足條件的采用fisher精確概率法,所有數據由SPSS 11.5軟件進行統計學處理。

2 結果

2.1 手術過程指標

2種術式手術過程指標,見表1。PKRP組在手術時間、術中出血量、膀胱沖洗天數及置管天數方面均低于或少于TUEVP組,且差異存在統計學意義。

2.2 術后并發癥

2種術式并發癥發生情況,見表2。PKRP組手術并發癥發生率(14.3%)低于TUEVP組(28.6%),χ2檢驗未顯示兩者存在統計學差別(P＞0.05)。并發癥構成上,PKRP組術中出現TURS先兆1例,術后尿道粘連造成的狹窄2例,暫時性尿失禁2例;TUEVP組發生TURS先兆3例,尿道粘連4例,尿失禁2例,陽痿1例。2組尿道粘連患者,經多次尿道擴張后治愈。

2.3 治療效果

2組患者術后3個月功能評分,見表3。2組指標平均值均較術前明顯改善,其中,PKRP組IPSS、RUV指標改善狀況優于TUEVP組(P＜0.01),Qmax、QOL2組未見明顯差別。

3 討論

良性BPH后期嚴重影響患者生活質量,常須借助手術改善生理狀況。TURP曾被譽為微創前列腺切除術的金標準,但因術中需用大量非電解質液持續沖洗以保持術野清晰,易造成稀釋性低鈉血癥和水中毒而引發神經精神障礙、血壓波動、心律失常等一系列經尿道電切綜合癥(TURS),不及時正確處理可危及患者生命。此外,TURP手術尚面臨術中的出血、止血問題,常需要術中輸血。因此,縮短手術時間,降低沖洗液吸收量與減少術中出血成為微創前列腺手術中的關鍵環節。

TUEVP和PKRP即是TURP的改進術式。TUEVP通過提高高頻電流發生器的功率,改變切割電極形態,兼有氣化和創面蛋白凝固的雙重效果,達到對前列腺組織氣化、凝固、切除的效果[4],TUEVP較好的解決了TURS術中出血及發生稀釋性低鈉血癥的風險,大大降低了出血量及TURS的發生率,35例TUEVP手術患者術中出血量較少,未進行術中輸血即順利完成手術,因此不少學者認為TUEVP大有希望取代TURP,成為腔內微創治療BPH的金標準。TUEVP不足之處是氣化切割速度較慢,一定程度上制約了手術時間的縮短,因此,也存在發生TURS的幾率;且氣化后留存的焦痂組織較多,致使創面較為毛糙,易發生尿道粘連而致術后尿道狹窄,事實也證明TUEVP組患者術后發生尿道粘連的比率(11.4%)高于PKRP組。

PKRP是近幾年采用的治療BPH的一項新技術。雙極等離子體是在一個電切環內加裝回路電極,采用雙極氣化切割,電流通過工作電極與回路電極產生高能射頻,將導體介質即生理鹽水轉化為等離子體,等離子體攜帶高能高電,能將靶組織內有機分子鍵打斷,將靶組織融為基本分子和低分子,同時又能使深層組織產生3～5mm均勻凝固層,發揮了止血作用,又較好的解決了創面毛糙引發的尿道粘連問題,即一步操作達到同步切割、碎離、氣化的功效[5]。表1可見,35例患者術中出血量極少。等離子體切割過程并非TURP和TUEVP單極式的加熱過程,切割組織局部溫度僅40～90℃[6],電流不通過人體,避免了外置回路電極板帶來的局部燒傷,準確切割提高了手術安全性,能有效地防止閉孔神經反射,降低了對勃起神經的損傷。PKRP組中未發生性功能障礙者,TUEVP中發生陽痿患者1例。加之,PKRP術中采用的沖洗液是生理鹽水,(1)發揮清晰術野的作用;(2)這本身就是一種電解質與高效導體介質,能提供足量的高能電離子,且對人體組織內環境影響較小,能有效防止TURS的發生,且能夠縮短術后膀胱沖洗天數。臨床數據也表明,PKRP術中發生TURS先兆數遠低于TUEVP組,且膀胱沖洗和置管時間均較TUEVP組有所縮短。因此,在取得同樣治療效果基礎上,PKRP較之TUEVP具備切割準確、出血量少、TURS發生率低的相對優點,具備更廣闊的臨床應用前景。

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