持續(xù)血液凈化輔助治療重癥急性胰腺炎的療效觀察

胡占升，劉愛華

(遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，遼寧錦州121001)

重癥胰腺炎(SAP)常涉及多個臟器損傷，甚至造成多器官功能障礙，病死率為20% ～30%［1］。近年來，SAP的治療策略已轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合治療為主，手術(shù)治療為輔［2］。持續(xù)血液凈化能去除血液內(nèi)有毒物質(zhì)，穩(wěn)定其體內(nèi)水電解質(zhì)平衡，糾正酸堿中毒。2006年1月～2011年6月，我院采用CBP輔助治療SAP患者20例(A組)，與同期單純采用常規(guī)治療的20例(B組)比較，滿意療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 兩組共40例，均在發(fā)病后1～48 h入院，均符合 SAP診斷標準［3］，APACHEII評分≥8分，Balthazar CT評分在D以上。40例患者中，暴飲暴食21例，酗酒13例，慢性胰腺炎復發(fā)5例，不明原因1例，其中有22例并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，11例合并急性腎功能衰竭，2例合并急性肝功能衰竭，5例并發(fā)多臟器功能衰竭綜合征(MODS)。其中A組男11例、女9例，年齡31～75歲、平均54歲;B組男12例、女8例，年齡28～73歲、平均52歲。兩組性別、年齡、病情等資料比較，P 均 ＞0．05。

1．2 治療方法 兩組均采用常規(guī)治療，予以禁飲食、持續(xù)胃腸減壓及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗休克、糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡并改善胰腺微循環(huán)，采用廣譜抗生素抗感染、生長抑素抑制胰腺分泌，合理營養(yǎng)支持，監(jiān)測和保護其他重要臟器的功能，給予抑酸藥物如質(zhì)子泵抑制劑改善胃腸功能等，具備手術(shù)指征者及時手術(shù)。A組在常規(guī)治療的同時行CBP治療:右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈插管留置單針雙腔導管建立體外循環(huán)，采用連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(CVVH)模式。根據(jù)患者電解質(zhì)情況調(diào)節(jié)碳酸氫鈉及鉀、鈣的用量，置換液速度為1 800～2 000 ml/h，血流速度為150～200 ml/min，采用低分子肝素抗凝，起始劑量為2 mg/h，根據(jù)激活全血凝固時間調(diào)節(jié)低分子肝素用量。每1～2 d治療1次，3次為1個療程，每個療程后評價療效。

1．3 觀察指標 觀察兩組APACHEⅡ評分和臨床指標(腹痛緩解、血淀粉酶水平恢復正常、外周血WBC恢復正常、腸功能恢復正常時間)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1．4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS15．0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示、數(shù)據(jù)比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用 χ2檢驗。α =0．05。

2 結(jié)果

治療后APACHEⅡ評分A組為(6．80±2．48)分，B 組為(9．65 ±3．00)分(P ＜0．01)，均低于治療前的(13．45 ±4．02)和(14．45 ±4．74)分(P 均 ＜0．01)。兩組臨床指標改善情況比較見表1。

表1 兩組治療后腹痛緩解、血淀粉酶恢復正常、外周血WBC恢復正常、肛門排氣時間比較(d，±s)

表1 兩組治療后腹痛緩解、血淀粉酶恢復正常、外周血WBC恢復正常、肛門排氣時間比較(d，±s)

注:與 B 組比較，*P ＜0．01

組別 n 腹痛緩解時間血淀粉酶恢復正常時間外周血WBC恢復正常時間肛門排氣時間A 組 20 1．98 ±0．80* 4．84 ±1．02* 6．53 ±1．33* 4．06 ±0．98*B組20 3．65 ±1．28 6．53 ±1．07 11．93 ±1．94 6．35 ±0．91

A組發(fā)生并發(fā)癥4例，其中發(fā)生胰腺及周圍組織壞死、胰腺膿腫、胰腺假性囊腫分別為3、1、1例，B組分別為10、7、5例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，P＜0．01;A組無、B組有11例中轉(zhuǎn)手術(shù)者(P均 ＜0．05)。

3 討論

SAP病情兇險，病死率高。在SAP早期，胰腺組織充血、水腫，多伴有胰周、小網(wǎng)膜囊及腹腔積液，部分患者積液量較大。同時，因胰蛋白酶被激活，導致一系列酶學反應(yīng)如彈性蛋白酶及磷脂酶A等激活，對胰腺發(fā)生自身消化作用，促進了其壞死溶解［4］。SAP除可引起胰腺細胞損傷外，還可導致胰腺局部炎癥反應(yīng)。使 IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、IL-10 及腫瘤壞死因子(TNF)、NO、血管舒緩素、緩激肽、補體、血小板活化因子(PAF)等炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放增加［5］，這些炎性介質(zhì)首先進入腹腔，若不能被及時清除，則很快被吸收入血液循環(huán)，形成瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)，刺激機體產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)，形成全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，甚至發(fā)生MODS及死亡［6］。

CVVH具有良好的對流、吸附作用，可有效地清除血中大量大、中分子物質(zhì)，清除胰腺組織損傷過程中產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)，抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，維持機體水、電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，改善細胞免疫功能及血流動力學，保護臟器功能［7］。

本觀察結(jié)果顯示，采用CBP輔助治療后，患者APACHEII評分、臨床指標均較單純采用常規(guī)治療者明顯改善，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，因此我們認為，CBP輔助治療能有效清除SAP患者血循環(huán)中各種炎性介質(zhì)，有效抑制炎癥反應(yīng)，改善SAP預后。但需注意，CBP治療應(yīng)在ARDS和MODS發(fā)生前采用，才能發(fā)揮其抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和(或)阻斷體內(nèi)已產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)的作用，提高SAP的療效［8］。

［1］錢祝銀，苗毅．重癥急性胰腺炎治療模式的轉(zhuǎn)變與胰性腦病［J］．中華外科雜志，2007，45(11):740-741．

［2］李永勝，高宏宇，于丹，等．持續(xù)性與間歇性血液凈化治療重癥急性胰腺炎合并急性腎衰竭的療效比較［J］．內(nèi)科急危重癥雜志，2010，16(3):139-142．

［3］張圣道，雷若慶．重癥急性胰腺炎診治指南［J］．中國消化內(nèi)鏡，2007，1(10):34-36．

［4］王春亭，王可富，靳長俊，等．現(xiàn)代重癥搶救技術(shù)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:335-338．

［5］王忠朝．重癥急性胰腺炎病因、發(fā)病機理及治療的臨床研究進展［J］．西藏醫(yī)藥雜志，2007，28(3):19-22．

［6］Pereda J，Sabater L，Aparisi L，et al．Interaction between cytokines and oxidative stress in acute pancreatitis［J］．Curr Med Chem，2006，13(23):2775-2787．

［7］Takeda K，Takada L，Kawarada Y，et al．JPN Guidelines for the management of acute pancreatitias:medical management of acute pancreatitis［J］．Hepatobiliary Pancreat Surg，2006，13(5):483-485．

［8］魯潤鵬，韓志鵬．急性重癥胰腺炎的發(fā)病機制及治療進展［J］．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2009，15(7):119．