經顱彩色多普勒超聲(TCCS)和頸部動脈超聲聯合診斷后循環動脈嚴重狹窄1例

徐 靜,童 嵐,孟憲瑛,邢英琦

(吉林大學第一醫院神經內科,吉林長春130021)

1 病例資料

患者,男性,47歲。因發作性“視物旋轉、惡心、嘔吐”1.5個月,加重1周于2010年7月29日門診就診。于1.5個月前無誘因出現視物旋轉,伴惡心、嘔吐,癥狀約3天發作1次,每次持續3 min左右。伴有頭沉、睡眠增多,乏力等表現。近1周上述癥狀加重,發作次數增加,為求診治來門診就診。既往高血壓5年,最高210/140 mmHg,血壓控制不佳。無糖尿病、冠心病、高血脂癥。吸煙28年,每日10支。無飲酒嗜好。查體:血壓190/120 mmHg,心肺呼吸音清晰。神經系統查體:神清,顱神經查體無異常,雙側肢體肌力5級,深淺感覺均正常,共濟運動穩準,無病理反射。

頸部動脈超聲報告:1雙側頸部動脈內中膜限局性增厚伴多發斑塊形成;2左側椎動脈椎間隙段呈低流速高阻力血流信號改變(見圖1B),考慮顱內段存在嚴重狹窄;3右側鎖骨下動脈起始處狹窄(90%-99%,見圖 1 C和1 D),右側鎖骨下動脈盜血綜合征Ⅱ期(見圖1A)。

經顱彩色多普勒超聲(TCCS,圖2 A-B):左側椎動脈顱內段可見管徑限局性狹窄,局部血流速度275/110 cm/s,可見湍流、渦流,聲頻粗糙,TCCS診斷為左側椎動脈嚴重狹窄。

圖1 頸部動脈超聲圖像 圖A:右側椎動脈(RVA)頻譜;圖 B:左側椎動脈(LVA)頻譜;圖 C右側鎖骨下動脈(RSUBA)圖像;圖D右側鎖骨下動脈頻譜。

經顱多普勒超聲(TCD,圖略):報告為左側椎動脈嚴重狹窄,雙側大腦后動脈及基底動脈均呈低流速低搏動改變。診斷:短暫性腦缺血發作;左側椎動脈V4段嚴重狹窄;右側鎖骨下動脈盜血綜合征Ⅱ期,右側鎖骨下動脈起始處狹窄(70%-99%)。診治經過:故綜合TCD、TCCD及頸部動脈超聲,診斷為右側鎖骨下動脈嚴重狹窄,右側鎖骨下動脈盜血綜合征Ⅱ期,左側椎動脈嚴重狹窄。考慮因雙側椎動脈血流量均明顯減少,目前已經出現反復的眩暈、嘔吐等后循環缺血癥狀,建議住院支架治療。但患者經濟條件不好,要求回去籌錢。給予口服每日一次阿司匹林100 mg,玻立維75 mg,立普妥40 mg,并叮囑盡早支架治療。

圖2 經顱彩色多普勒超聲(TCCS)和頭 CT 圖 A:左側椎動脈(LVA)圖像;圖B:LVA頻譜;圖 C和圖D:CT圖像。

但10天后患者癥狀加重,因發作性左側肢體麻木2天,加重伴左側肢體活動不靈1天于2010年8月9日14:30分入院。伴有言語笨、耳鳴、惡心、上眼瞼下垂、吞咽困難、飲水嗆咳。入院血壓190/110 mmHg,神清,構音障礙,右上眼瞼下垂。可見旋轉眼震,右側中樞性面癱,伸舌右偏。左側肌力0級,腱反射減弱,左側偏身痛覺減退,Babinshi征陽性。頭CT示左側小腦半球低密度影(圖2 C和D)。診斷為小腦梗死,責任動脈左側椎動脈,發病機制考慮為低灌注/栓子清除能力下降。因已經出現缺血灶,而且過了溶栓時間窗,故給予抗血小板聚集、改善循環、控制血壓、及支持對癥治療。當天20:15分,患者病情加重,煩躁,呼吸困難,血氧飽和度下降至87%,面部發紺,四肢厥冷。行氣管切開。9:50癥狀好轉,血氧飽和度95%,面部顏色及四肢溫度恢復正常。之后家屬因經濟條件不好放棄治療。

2 討論

多年來人們一直認為,后循環缺血癥狀大多由血流動力學障礙所致,故把后循環短暫性缺血癥狀診斷為椎基底動脈供血不足。事實上,臨床上遇到的眩暈患者,與頸椎病相關的眩暈是罕見的,為此中國后循環缺血專家組共識組發表了“中國后循環缺血的專家共識”[1]。后循環缺血是常見的缺血性腦血管病,約占缺血性卒中的20%。常見癥狀包括頭暈、眩暈、肢體或頭面部麻木、肢體癱瘓、共濟失調、構音或吞咽困難。該患者最初表現為發作性視物旋轉、惡心、嘔吐,伴有頭沉、睡眠增多,乏力等表現,此時一定要引起醫生的高度重視,做相應的血管檢查,絕對不能把癥狀歸為“椎基底動脈供血不足”。后循環缺血病因包括動脈粥樣硬化、栓塞、穿支動脈病變,約40%為栓塞所致。該患的發病機制可能為栓子清除能力下降合并栓子脫落所至。

TCD與頸部動脈超聲是腦血管檢查的首選手段,該患已經通過TCD和頸部動脈超聲診斷了右側鎖骨下動脈的嚴重狹窄,右側椎動脈的II期盜血頻譜改變。TCD在85 mm的深度探測到了一條高流速的狹窄血流信號,但是無法鑒別這個狹窄處是位于椎動脈還是基底動脈,TCCS不僅能探測到血流頻譜,而且可以探測到血管的二維結構、彩色血流的充盈情況,可用于鑒別顱內動脈狹窄的部位[2]。

該患者是個失敗的案例,經濟條件不足、家屬和患者對病情不重視是其主要原因。在整個的治療過程中,有兩次處于可挽救生命的十字路口。第一次是7月29日超聲已經診斷了后循環動脈的的嚴重狹窄,基底動脈及大腦后動脈均是低流速低搏動改變,此時是支架治療的最佳時機。椎動脈支架治療的適應癥包括:1有癥狀的雙側高度狹窄患者;2對側椎動脈閉塞或發育不良的患者。該患者為雙側高度狹窄,因此我們積極的建議患者選擇支架治療,通過放置支架可明顯改善椎動脈的缺血癥狀,降低腦梗塞的發生率,而且對于技術成熟的醫生來說,椎動脈放置支架的成功率非常高[3]。第二次是8月8日患者剛發病的時候,當時發作性左側肢體發麻,此時可以急性動脈溶栓、急性血管成形術。根據溶栓適應癥:1明顯的神經功能障礙,持續1小時以上;2 CT提示腦干、小腦無新鮮的梗死灶;3 24-72小時以內。但是該患到達醫院時已經距離此次發病2天,CT出現了小腦的大面積梗死灶,因此錯過了動脈溶栓和急性血管成形術的時機。

該患在發作性缺血癥狀時,通過超聲檢查已經明確了雙側后循環動脈的嚴重狹窄,但是錯過了兩次治療時機,最終發展到大面積小腦梗死、氣管切開,放棄治療出院。提醒我們此類患者一旦診斷雙側后循環血管嚴重狹窄,應該積極的支架治療。并且也期望能建立對這種極有治療價值但經濟困難者的醫療救助系統。

[1]中國后循環缺血專家共識組.中國后循環缺血的專家共識[J].中華內科雜志,2006,45:786.

[2]Tateishi Y,Iguchi Y,Kimura K,et al.Contrast-enhanced transcranial color-coded duplex sonography criteria for basilar artery stenosis[J].J Neuroimaging,2008,18:407.

[3]Jenkins JS,Patel SN,White CJ,et al.Endovascular stenting for vertebral artery stenosis[J].J Am Coll Cardiol,2007,55:538.