肝硬化門靜脈高壓的血流動力學變化及超聲診斷研究

劉 敏 井 月 宋軍學* 李幼瓊

（1 長春中醫藥大學附屬醫院電診科，吉林 長春 130021；2 吉林大學解剖教研室，吉林 長春 130021；3 吉林大學第一醫院電診科，吉林 長春 130021）

肝硬化晚期出現門靜脈高壓、肝功能衰竭等并發癥，臨床預后較差。肝硬化患者門靜脈內徑增寬、血液流速減低；肝動脈血液流速增快、血流阻力增加，并且全身血管都處于高動力循環狀態，尤其在重度肝硬化時，肺部血流動力學也發生變化并引起肝肺綜合征（HPS）、門脈性肺動脈高壓（PPHTN）。

彩色多普勒超聲可測得腹部門靜脈系統的靜脈阻力、血管內血流速度、血管內徑，觀察門靜脈側支循環情況、檢測肝動脈和脾動脈的血管指數，診斷門脈高壓，并可通過測量右心房、右心室內徑和三尖瓣返流情況評估肺部血流動力學變化。本文在總結前人文獻的同時，對上述觀測指標進行了測量，以期為臨床應用奠定基礎。

1 材料與設備

1.1 一般資料

選取65例肝硬化患者，其中男性患者38例（32～68歲），平均年齡（51.8±3.5）歲；女性患者27例 （36～61歲），平均年齡（45.3±4.7）歲，乙肝后肝硬化22例，丙肝后肝硬化19例，酒精性肝硬化19例，原因不明性肝硬化5例；肝炎后型肝硬化占63%。

按Child-Pugh分級法：A級肝硬化患者21例、B級肝硬化患者27例、C級肝硬化患者17例。全部患者通過生物化學檢驗確診。選取對照組患者24例，男14例（43～62歲）；平均年齡（50.6±4.2）歲，女10例（41～58歲），平均年齡（48.6±4.4）歲，排除既往心血管疾病、和胃腸道疾病、肝臟疾病史，同時腹部彩超及肝功能檢查均為正常。

1.2 實驗設備

應用菲利普公司產IE33超聲診斷儀，測量心臟及肺部血流動力學參數，用美國GE公司產LOGIC9超聲診斷儀測量腹部血管超聲參數，所有參數均取3次測量的平均值。檢查前未使用任何影響血流動力學的藥物。

1.3 實驗方法

腹部血管測量：門靜脈、肝動脈測量點取自二者相互交叉處；脾靜脈、脾動脈測量點位于脾門處，所有血流參數測量時要求超聲束與血流交角＜60°，測出門靜脈最大流速。檢測肝動脈阻力指數（HARI）、脾動脈阻力指數（SpARI）及肝動脈搏動指數（HAPI）、脾動脈搏動指數（SpAPI）。門靜脈平均流速（PVV）=門脈血流速度（Vmax）×0.57。門脈高壓指數（PHI）=（肝動脈阻力指數×0.69）×（脾動脈阻力指數×0.87）/門靜脈平均血流速度，肝血管指數（LVI）=PVV/HAPI。

2 結 果

見表1～3。

3 討 論

表1 四組間門靜脈及各項體征檢查結果比較

表2 四組間肝臟血管測量結果比較

表3 四組間肝血管、脾血管各項指數測量結果比較

多普勒超聲可測量門靜脈、脾靜脈的血管內徑和血流速度，可測量肝動脈、脾動脈的血管搏動指數和阻力指數，因而能較好診斷肝硬化門脈高壓并預測病情。多普勒超聲可評估門脈高壓對脾臟、胰臟等腹部臟器的影響，檢查脾臟厚度、有無腹水等等多項指標。多普勒超聲心動圖可測量右心房、右心室內徑、觀測有無三尖瓣返流，進而評估肺動脈收縮壓，在肝硬化晚期合并肺動脈高壓時有重要的臨床應用價值。

肝硬化門靜脈高壓時，導致一系列血流動力學變化，全身血液循環處于高動力循環狀態，門靜脈高壓會造成肺部血流動力學發生較大的改變。本文較為系統地論證了門靜脈高壓和肺動脈之間的相互關系，如造成肺動脈、右房、右室結構的相應改變等，以期為臨床診斷和治療奠定基礎。軟組織損傷，且并發癥多，病殘率高，治療難度較大，目前臨床上對其治療時機的選擇上尚未完全統一[1]。我院2008年6月至2010年12月對Ⅱ、Ⅲ型脛骨Pilon骨折采用延期切開復位內固定治療，獲得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組脛骨Pilon骨折患者84例，其中男51例，女33例，年齡21～65歲，平均（32.5±5.8）歲。受傷原因：高處墜落傷49例，車禍17例，重物壓傷12例，摔傷6例。按照Ruedi-Allgower分型[2]：Ⅱ型46例，Ⅲ型38例。將患者按照手術時機隨機分為兩組：急診手術（傷后1～7d內手術）39例與延期手術（傷后7～14d內手術）45例。兩組患者的性別、年齡、骨折分型等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

①急診手術組：取小腿后外側切口行腓骨復位克氏針或鋼板內固定，恢復腓骨的長度。再取脛骨前內側切口，沿脛骨前嵴外側，切開骨膜、關節囊，暴露脛骨骨折端與踝關節，行脛骨復位內固定。將塌陷的關節面撬起以達到解剖復位。根據關節面下骨缺損的程度，取自體髂骨植骨。在C型臂透視下，確認骨折復位準確后用克氏針臨時固定，選擇AO苜蓿葉鋼板置于脛骨內側固定。術后患者中立位石膏托固定8周，之后逐漸非負重功能鍛煉及行走，定期復查X線以確定負重行走時間。②延期手術組：患者手法復位后先行跟骨牽引，待肢體腫脹消退，局部軟組織改善后再行手術治療。手術方法同急診手術組。

1.3 療效評定標準

根據Mazur踝關節功能評價系統，優：＞92分，無痛，踝關節活動自如；良：87～92分，劇烈活動或運動時疼痛，踝關節活動可達正常75%；可：65～86分，活動時疼痛，踝關節活動為正常50%；差：＜65分，行走時疼痛、跛行，踝關節功能喪失超過50%。

1.4 統計學分析

計數資料比較采用χ2檢驗或秩和檢驗，P＜0.05視為有統計學意義。

2 結 果

本組84例患者均獲得隨訪，隨訪時間10～24個月，平均18個月。延期手術組的踝關節功能評估顯著優于急診手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者踝關節功能恢復情況比較（例）

3 討 論

Ⅱ、Ⅲ型脛骨Pilon骨折常伴有嚴重關節軟骨、軟組織損傷，而后者是影響Pilon骨折預后的重要因素。隨著內固定技術的不斷成熟，切開復位內固定治療該類型已在臨床上廣泛應用。研究顯示，閉合性Pilon骨折應在傷后7d～3周之內手術，可降低切口感染等并發癥的發生率[3]。但也有研究報道急診手術不僅不增加感染機會，而且可盡早消除軟組織腫脹，加快骨折愈合，縮短住院時間[4]。因此，手術時機的選擇對保護軟組織，減少局部并發癥，改善Ⅱ、Ⅲ型脛骨Pilon骨折預后具有重要意義。

本研究結果顯示延期手術組的踝關節功能評估顯著優于急診手術組（P＜0.05）。其可能原因是：①延期手術可使軟組織充分休息，減輕局部腫脹和張力，增加切口一期愈合率。②跟骨牽引整復韌帶，減少手術復位的難度。③局部軟組織條件改善可增強免疫力，減少并發癥，提高手術成功率。因此，由于軟組織損傷的滯后性，對于高能量的Ⅱ、Ⅲ型脛骨Pilon骨折，應正確選擇手術時機，待腫脹消退，軟組織修復后再行手術治療，有利于減少并發癥的發生，提高遠期療效。

[1] 張建國,林楓松,尹雙波,等.脛骨Pilon骨折手術療效的相關因素分析[J].中華骨科雜志,2004,24(1) : 44.

[2] 顧立強.Pilon骨折的分類與功能評價[J].中華創傷骨科雜志,2005,6(8):894-895.

[3] 馬伯俊,陳聯源,姜曉銳.延期切開復位內固定治療復雜Pilon骨折[J].中醫正骨,2007,19(1):40-42.

[4] 王煒,肖風順,王大明.不同手術時機治療閉合性Pilon骨折的療效分析[J].中醫正骨,2009,21(10):12-14.