經外周置入中心靜脈導管多處多次異位1例的護理體會

江 南,盧芳燕,李愛萍

(浙江大學醫學院附屬第二醫院,浙江 杭州 310009)

經外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)以其操作簡便、安全、便于長期留置在血管內等優點,越來越受到患者和醫護人員的歡迎[1],但在臨床應用中,易發生導管異位。置管后攝胸片顯示PICC導管頭端不在上腔靜脈,而進入頸內靜脈等其他血管或心臟即為導管異位[2]。導管異位的發生率6.9%～17.7%,多為一處一次異位,復位成功率78.8%～92.0%[2,3]。2009年6月,本院血液科為1例粒細胞肉瘤患者行PICC置管時發生多處多次異位,及時通過各種方法糾正,最后在造影劑輔助X線引導下,導管頭端進入上腔靜脈。現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者,女,22歲,確診粒細胞肉瘤3月,再次化療入院。入院后病區靜脈輸液專科護士對患者相關情況進行反復評估,并與主管醫生溝通,決定為患者進行PICC置管。患者知情同意。采用三向瓣膜式PICC導管,規格4Fr。操作方法參照美國靜脈輸液協會有關PICC的操作規則[4]和浙江省護理中心制訂的PICC操作程序[5]。體外測量患者需置管長度為45cm,因患者右上肢肘部靜脈顯露欠佳,選擇左正中靜脈進行穿刺置管,穿刺一次成功,在送管至42cm時,患者突感左側胸痛難忍,吸氣時加重,操作停留片刻后回撤導管2cm,患者訴左側胸痛減輕,胸壁不適仍存,考慮導管頭端異位,故未撤導絲,安裝連接器,用滅菌固定貼膜固定導管后護送患者行X線檢查,結果顯示導管頭端下行6cm后又向右橫行3cm,進入左側胸廓內靜脈,見圖1;在X線片上測量異位長度,重建無菌區,在嚴格無菌操作下退出導管10cm,再次送管,同時助手經導管脈沖式推注等滲鹽水,當送管至40cm時,患者訴左側耳后有流水聲,考慮導管頭端異位至左側頸內靜脈,立即再次退出導管 10cm;協助患者半臥位,頭部先向左轉再向左肩靠,再次送管,助手仍經導管脈沖式推注等滲鹽水,送管過程順利,至預測量長度后,回抽回血不暢,詢問患者無不適,再次行X線檢查,結果顯示導管經腋靜脈在第一肋的外緣向下反折進入左側胸外側靜脈,且頭端反折,見圖2。請本院靜脈輸液專職專科護士會診,考慮原位復位困難,右上肢肘部靜脈條件差,建議經頸外靜脈置入PICC管,患者知情同意,在嚴格無菌操作下抽出PICC管,用醫用復合碘消毒導管體外段,用滅菌等滲鹽水沖洗、浸泡導管;選擇右側頸外靜脈穿刺點,體外測量置管長度為16cm,常規消毒穿刺點皮膚,建立無菌區,穿刺一次成功,導管置入16cm,回抽回血通暢,患者無不適主訴,予撤出導絲,修正導管,安裝連接器,固定導管,護送患者行X線檢查,結果顯示導管頭端異位于右側頸內靜脈,見圖3;考慮導絲已撤,徒手復位困難,遂請放射科醫生會診,先撤出導管7cm至右鎖骨下靜脈,在造影劑輔助X線引導下行導管復位,置管15cm,證實PICC管頭端進入右側上腔靜脈,修剪導管,體外保留10cm,固定導管。導管留置后,患者順利完成3次化療及自體外周血干細胞移植輸注,于2009年11月11日治療結束拔管,導管留置148 d,置管期間無并發癥發生。

圖1 PICC導管頭端在左側胸廓內靜脈

圖2 PICC導管頭端在左側胸外側靜脈

圖3 PICC導管頭端 在右側頸內靜脈

2 護理體會

2.1 正確選擇外周靜脈 PICC置管時可選擇的靜脈有貴要靜脈、肱靜脈、正中靜脈、頭靜脈[6]。貴要靜脈因為管徑粗、靜脈瓣少,即便發生異位,復位時也較順暢,是PICC置管的最佳選擇[7];要防止導管異位于胸外側靜脈,最好避免在頭靜脈或走向頭靜脈的正中靜脈處穿刺置管[8],頭靜脈因其解剖特征,復位時受阻次數較高,甚至有發生2次異位的可能。但是,貴要靜脈在肘部常斜行,且位置較深不能明顯暴露,而正中靜脈和頭靜脈在肘部較淺表,易穿刺和固定,誘使穿刺者選擇后者。因此,穿刺者應具有一定的理論知識和置管經驗,首選貴要靜脈,在盲穿困難的情況下,可以選擇在B超引導下,采用賽丁格穿刺技術進行穿刺置管。本例患者因貴要靜脈顯露欠佳,選擇正中靜脈置管,結果發生多次異位,且復位困難。

2.2 置管過程重視患者主訴 置管過程認真傾聽患者主訴,當患者主訴胸痛時,不要盲目插入,也不要輕易撤出導絲,可停留片刻,將導管向外拔出2cm,保持導管無菌,及時行X線攝片定位,重新調整導管位置;用等滲鹽水沖洗導管時,若患者主訴耳后有流水聲,提示導管可能異位頸內靜脈,可將導管拉至鎖骨下靜脈,搖高床頭,讓患者盡量處于坐位,囑患者放松情緒、緩慢呼吸,使導管依靠血流的重力漂浮作用而自然下降。

2.3 置管后攝片 置管后經X線攝片明確導管頭端位置,理想的導管頭端位置應位于上腔靜脈,與靜脈長軸平行[9]。本例患者經正中靜脈置管失敗后,選擇右頸外靜脈穿刺置入PICC導管,送管過程順利,回抽回血通暢,無不適主訴,但X線攝片顯示導管異位于右側頸內靜脈,立即撤出導管至右鎖骨下靜脈,在造影劑輔助X線引導下行導管復位,證實導管頭端在上腔靜脈后包扎固定。

2.4 妥善固定 PICC導管細長、柔軟,經頸外靜脈置入PICC管因導管插入長度較短,易造成導管脫出,宜縫合固定。選擇肘部靜脈進行PICC置管,體外部分導管保留長度一般為5～6cm,若頸外靜脈置管后,體外部分導管保留長度仍為5～6cm,當患者穿刺側臥位時會有壓迫及異物感。本例患者置管后拒絕縫合固定,為避免PICC導管脫出及減輕頸部置管的不適,將導管體外部分保留長度延長至10cm,固定時將外露導管呈“9”字型排列,避免直角,然后用兩張6cm×7cm滅菌固定貼膜固定,保證導管尾翼固定后在鎖骨位置,使導管固定牢固,患者取穿刺側側臥位時未感不適。

3 小 結

PICC置管時可因操作者因素及患者因素等導致導管異位,穿刺置管一旦發生導管異位,嚴格無菌操作,經X線攝片定位,通過退管、改變患者體位等復位,或另選靜脈穿刺置管。本例患者在PICC置管過程發生2處4次異位,先后異位于左側胸廓內靜脈、左側頸內靜脈、左側胸外側靜脈、右側頸內靜脈,最后經造影劑輔助X線引導下導管復位成功。

[1]王秀英,蔣朱明,馬恩陵.640例經外周置人中心靜脈導管的回顧[J].中國臨床營養雜志,2002,10(2):133-134.

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[4]Philpot P,Griffiths V.The peripherally inserted central catheter[J].Nurs Stand,2003,44(7):39-46.

[5]王秀芳,趙雪紅.護理技術操作程序與質量管理標準[M].杭州:浙江大學出版社,2007:95-98.

[6]吳燦霞,梁沛然.不顯露外周靜脈留置PICC導管的方法與體會[J].齊魯護理雜志,2007,13(1):50-51.

[7]黃紅健,彭南海,柏屏.經外周導入中心靜脈置管的臨床應用進展[J].中國實用護理雜志,2004,20(10):73.

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[9]謝淑萍,余元明,楊方英,等.頸內靜脈置管異位9例的原因分析與對策[J].護理與康復,2010,9(2):149-151.