手足口病并發腦炎患兒15例的急救與護理

朱華英,酈 凡

(紹興第二醫院,浙江紹興 312000)

手足口病是由多種腸道病毒引起的急性傳染病,主要表現為發熱及手、足、口腔、臀部等部位出現斑丘疹及皰疹[1]。多發于學齡前兒童,尤以3歲以下嬰幼兒發病率最高。手足口病屬于自限性疾病,多數預后良好,不留后遺癥,部分病例病情進展快,短期內出現腦膜炎、腦脊髓炎、腦炎等神經系統并發癥,尤其是并發神經源性肺水腫,病死率高[2]。2009年3月至2010年6月,本院兒科收治手足口病并發腦炎患兒15例,現將急救與護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例,男10例,女5例:年齡6月～10歲,平均2.7歲,其中＜3歲9例。臨床表現:15例患兒均發熱,體溫38.0～40.2°C,發熱時間1～7 d;口腔黏膜均有散在皰疹,手、足、臀部至少2個部位有斑丘疹和/或皰疹;頭痛6例,嘔吐10例,驚厥8例,其中頑固性驚厥2例,嗜睡或精神萎靡5例。實驗室檢查:血白細胞增高9例、正常5例、降低1例,血糖升高2例,心肌酶譜升高13例;腦脊液檢查:9例正常,6例外觀清亮、壓力增高,白細胞升高,細胞數(15～300)×106/L,以單核細胞為主,蛋白多正常或輕度升高,糖和氯化物正常。腦電圖檢查:4例正常,11例有不同程度異常改變,主要表現為彌漫性棘波或棘慢波。MRI異常2例,以腦干、脊髓灰質損害為主。

1.2 治療及轉歸 在抗病毒及對癥治療基礎上,控制顱內高壓,靜脈注射免疫球蛋白,酌情應用糖皮質激素治療。15例患兒均治愈出院,住院時間10～15 d,出院后隨訪半年,無后遺癥發生。

2 急救與護理

2.1 急救前準備及病情評估 重癥手足口病尤其是并發中樞神經系統損害者,常伴隨較高的病死率[3]。因此,做好重癥患兒急救前的準備工作,各種搶救儀器及急救藥品處于應急備用狀態,在手足口病發病季節,準備足夠的搶救病床,配備臨床經驗豐富及技術熟練的醫生及護士。患兒入院后做好病情評估,對年齡＜3歲、發熱時間＞3 d或持續高熱、有中樞神經系統癥狀、白細胞計數增高(＞15×109/L)或明顯減低(＜2×109/L)、血糖輕度升高、肢體循環不良的患兒[3],需引起高度重視,及時配合醫生行腰椎穿刺及腦電圖、頭顱CT檢查,以明確診斷。本組患兒在入院1～2 d內皰疹液、咽拭子或糞便等標本病毒分離為腸道埃可病毒EV 71型,根據腦脊液常規及生化檢查結果確診為病毒性腦炎。

2.2 急救措施 給予心電監護,密切觀察病情變化,監測患兒意識、瞳孔、生命體征、脈搏氧飽和度(SpO2)、血糖、前囟張力、頸部抵抗程度和肢體活動情況,當患兒出現頭痛、嘔吐、嗜睡、抽搐、易驚、頸抵抗、昏迷等中樞神經系統癥狀時及時報告醫生,立即將患兒頭偏向一側并抬高15～30°,以促進腦脊液循環,降低顱內壓;觀察嘔吐物的性狀、量、顏色,保持呼吸道通暢,防止窒息,做好氣管插管準備,床邊備好吸引器;給予鼻導管吸氧1～2 L/min,低氧嚴重者給予面罩吸氧5 L/min;建立2條靜脈通道,保證急救藥物準確、及時輸入;盡快降顱壓以減輕腦水腫,有中樞神經受損時采取慢補快脫的治療措施,給予20%甘露醇并加用白蛋白、呋塞米以增強脫水效果,使患兒保持輕度脫水狀態。本組15例患兒均予心電監護、吸氧及靜脈留置針輸液。

2.3 用藥護理 患兒被確診手足口病并發腦炎,在抗病毒及對癥、支持治療的基礎上,予20%甘露醇5.0 ml/(kg?次)快速靜脈滴注,1次/4 h,連用3 d后逐漸減量,5～7 d為1療程;甲潑尼龍短期大劑量沖擊治療,10～20 mg/(kg?d)靜脈滴注, 2～3 d后減量,繼續小劑量維持;給予丙種球蛋白1.0 g/(kg?d)靜脈滴注,連用2 d。按醫囑準確用藥,注意配伍禁忌;為避免加重心、肺負擔及腦水腫,嚴格控制輸液量,以60～80 ml/kg為宜,輸液速度一般為5.0 ml/(kg?h)[4];激素使用期間,觀察有無高血壓、高血糖、低鈣等并發癥。本組患兒使用甘露醇及甲潑尼龍,無不良反應發生。

2.4 其他并發癥的觀察 加強神經源性肺水腫及肺出血等嚴重并發癥的觀察,如突然出現心動過速伴呼吸困難、四肢冰冷、口唇紫紺,但血壓、血糖卻升高,要警惕神經源性肺水腫或肺出血等嚴重并發癥,立即報告醫生對癥急救。本組1例昏迷患兒出現呼吸困難、紫紺,給予氣管插管、正壓機械通氣,經支持、對癥、抗病毒治療5 d后意識轉清,呼吸平穩,SpO2≥98%,血氣分析參數報告正常,予呼吸機脫機,脫機8 h后拔除氣管插管。

2.5 對癥護理

2.5.1 高熱護理 高熱可引起腦組織代謝增加,加重腦低氧,使腦組織損害進一步加重。嚴密觀察體溫變化,每4～6 h測體溫1次并記錄;患兒出現劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、與體溫不成比例的心動過速,應警惕腦水腫腦疝的發生,及時報告醫生,做好搶救準備工作。本組3例患兒體溫38～39°C,經對癥護理,2 d后體溫降至3 8°C以下;12例患兒體溫＞39°C,予全身溫水擦浴,置冰袋于前額、頭頂、腋窩、腹股溝等體表大血管處,持續高熱者給予布洛芬混懸液或對乙酰氨基酚混懸滴劑口服,3～4 d后體溫＜38°C。

2.5.2 驚厥護理 對驚厥患兒遵醫囑鎮靜止痙,保持呼吸道通暢,有紫紺者給予氧氣吸入,牙關緊閉者用紗布包裹壓舌板放入上下磨牙之間,以防舌咬傷。本組發生驚厥8例,按醫囑使用地西泮0.1～0.3 mg/kg,嬰幼兒每次＜2 mg,用等滲鹽水稀釋至10 ml灌腸,苯巴比妥5～8 mg/kg肌內注射,無舌咬傷等并發癥發生。

2.5.3 顱高壓護理 嚴重腦水腫易發生腦疝,一般3 d左右出現。每小時觀察意識、瞳孔、肢體運動及血壓、脈搏、呼吸變化,觀察前囟有無隆起、是否飽滿,有無嘔吐及嘔吐物的性狀。如發現顱內壓增高明顯或出現腦疝前驅癥狀,如前囟隆起、飽滿、意識障礙加深、瞳孔散大及對光反射消失、血壓持續升高、呼吸變慢,立即報告醫生并快速大劑量靜脈滴注甘露醇;保持患兒絕對安靜,避免不必要的刺激。本組6例患兒入院當天出現頭痛,伴意識障礙,其中2例嬰兒前囟飽滿,立即給予吸氧、心電監護、快速靜脈滴注20%甘露醇、加用利尿劑及腎上腺皮質激素降顱壓等,3～5 d后病情好轉,無1例出現腦疝。

3 小 結

手足口病并發腦炎可出現抽搐、昏迷、共濟失調、顱神經受累及心肺功能衰竭,患兒可留下永久性神經系統后遺癥甚至死亡[5]。做好急救前準備及病情評估,采取循環支持、呼吸支持等急救措施,做好用藥護理,加強并發癥觀察及高熱、驚厥、顱內高壓護理,以降低病死率,提高疾病治愈率。

[1]楊智宏,朱啟镕,李秀珠,等.2002年上海兒童手足口病病例中腸道病毒71型和柯薩奇病毒A組16型的調查[J].中華兒科雜志,2005,43(9):648.

[2]郭迎春.手足口病并發病毒性腦炎107例臨床分析[J].中國中西醫結合兒科學,2009,1(6):557-559.

[3]楊紹基.腸道病毒71型感染[J].新醫學,2008,39(6):354.

[4]肖明,洪哲云,鄒菁.手足口病并發病毒性腦炎的護理[J].護理與康復,2009,8(8):657-658.

[5]陸一涵,姜慶五.人腸道病毒71型與手足口病[J].疾病控制雜志,2008,12(3):183-187.