早期護理干預對腦卒中吞咽困難的效果觀察

安建華

吞咽困難是腦卒中常見且嚴重的并發(fā)癥［1］，可引起營養(yǎng)不良、脫水、心理障礙、吸入性肺炎、窒息等，是導致卒中患者生存質量下降、病死率升高的重要因素之一。因此，盡早對其干預進行康復訓練，以改善吞咽功能，從而減少其并發(fā)癥的發(fā)生，促進疾病的整體康復。對2005年4月至2008年2月我科收治的120例腦卒中并吞咽困難住院患者進行回顧性研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例患者均經(jīng)頭顱MRI和/或CT檢查證實，其診斷標準符合全國第四屆腦血管會議標準［2］，排除標準為嚴重的意識障礙和認知障礙，無法進行吞咽障礙評定者。吞咽障礙程度的評判標準:參照洼田氏飲水研究法按如下標準評定［3］:Ⅰ級(優(yōu))能1次飲完30 ml常溫水，無嗆咳、停頓。Ⅱ級(良)分2次飲完，無嗆咳、停頓。Ⅲ級(中):能2次飲完但有嗆咳。Ⅳ級(可):即使分2次或2次以上飲完也有嗆咳。Ⅴ級(差):屢屢嗆咳，難以全部飲完。此120例均為飲水研究Ⅲ級以上。樣本隨機分為2組，研究組60例，男34例，女26例;平均年齡60.7歲;其中腦出血15例，腦梗死45例;對照組60例，男36例，女24例;平均年齡61.5歲;其中腦出血18例，腦梗死42例。患者的吞咽困難程度經(jīng)飲水研究評價，其中研究組Ⅲ級27例，Ⅳ級23例，Ⅴ級10例。對照組Ⅲ級26例，Ⅳ級23例，Ⅴ級11例。對照組:給予神經(jīng)內科常規(guī)藥物治療。研究組:常規(guī)藥物治療的基礎上，病情穩(wěn)定48 h后配合綜合性康復訓練。2組在性別比、年齡、吞咽困難程度上差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 心理護理干預:高年資、有經(jīng)驗的護師須做好患者及家屬的思想工作，指出通過積極的康復訓練疾病是可以治愈的，鼓勵患者增強康復的信心。進行功能訓練時護士全程陪同，實行“一對一”訓練，推行人性化、個性化服務。護士要及時了解患者的心理狀況及發(fā)展動態(tài)，消除其顧慮，保持情緒穩(wěn)定，熱情樂觀，積極配合功能訓練。護士向患者和家屬詳細解釋吞咽功能的基本原理、進食目的、進食與療效的關系，使之配合訓練治療，鼓勵患者盡量按護士指導進行訓練，使之達到治療目的。在訓練過程中，密切觀察康復訓練的進度，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，根據(jù)康復的效果及時調整訓練計劃。

1.2.2 基礎訓練:對攝食吞咽困難的各個部位進行訓練可明顯增加協(xié)調能力。①發(fā)音運動:先清潔口腔，然后進行發(fā)音運動;②舌肌、咀嚼肌運動:先進行舌肌和咀嚼肌的按摩，再囑患者張口，將舌盡力向外伸出，先舔下唇及左右口角，轉至上唇及硬腭部，然后將舌縮回，閉口做上下牙齒互扣及咀嚼10次，分別于早、中、晚飯前進行，每次5 min;③頰肌、喉部內收肌運動:囑患者輕張口后閉上，使雙頰部充滿氣體，鼓起腮隨呼吸輕輕吐出，以收縮頰部及輪匝肌肉運動，2次/d，每次反復5次;④吞咽動作:對咽部進行冷刺激，使用冰凍棉簽蘸少許水，輕輕刺激軟腭，舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作，3次/d。進行基礎訓練有效后，方可進行攝食訓練。

1.2.3 攝食訓練［4］:患者吞咽功能有明顯好轉后，再進行攝食訓練。備好吸引器、氧氣、急救藥品，創(chuàng)造一個安靜整潔的進餐環(huán)境，使患者注意力集中。首先注意選擇適于患者進食的體位，食物的形態(tài)及進食的量，進食前后須認真清潔口腔。

1.3 評價標準 顯效:吞咽困難癥狀明顯改善，飲水研究提高2級，進食量明顯增加，進食時間明顯縮短。有效:吞咽困難有所改善，飲水研究提高1級，進食量增加，進食時間縮短。無效:吞咽功能無改善，喝水嗆咳，須鼻飼管維持營養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計學分析 計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組訓練后吞咽困難改善研究組康復效果明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。見表1。

表1 2組訓練后吞咽困難改善程度比較 n=60，例

3 討論

腦卒中是吞咽困難最常見的原因［5］。卒中發(fā)生后，通過突觸調整和功能重組機制，在條件適宜時部分神經(jīng)元再生［6］，從而產生功能代償作用。卒中早期是功能恢復的最佳時期。康復護理訓練即是通過提高神經(jīng)興奮性、激活不活躍突觸，進而形成新的傳導通路、殘留部分功能重組，以代償失去的功能［7］，從而達到功能恢復的目的。而良好的情緒和心理狀態(tài)，有助于解除神經(jīng)抑制、使神經(jīng)肌肉調節(jié)達到最佳狀態(tài)和提高依從性，能明顯提高治療效果［8］。本研究中，通過有目的、按程序訓練研究組患者的吞咽肌，提高了其相應神經(jīng)的興奮性，與對照組比較，吞咽功能恢復明顯，達到了功能代償?shù)哪康摹?/p>

總之，對腦卒中并吞咽困難的患者進行早期康復訓練，配合心理護理，可明顯提高患者的吞咽功能。

1 周維金.吞咽障礙康復治療的基本方法.中國康復理論與實踐，2002，8:584-585.

2 中華神經(jīng)科學會，中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經(jīng)科雜志，1996，29:379-380.

3 周天健主編.康復技術全書.第1版.北京:北京出版社，1985.59.

4 大西幸子，孫啟良主編.攝食、吞咽障礙康復實用技術.第1版.北京:中國醫(yī)藥科學技術出版社，2000.43.

5 劉少妮.綜合康復訓練用于促進腦卒中患者疾病康復效果觀察.齊魯護理雜志，2010，16:65-67.

6 朱鏞連.腦的可塑性與功能再組.中華內科雜志，2000，30:567-568.

7 劉麗芳，王麗芳，張重梅，等.急性腦卒中吞咽障礙患者的早期康復護理.河北醫(yī)藥，2011，33:631-632.

8 李潤芳.神經(jīng)源性咽下困難誤診30例分析.中國誤診學雜志，2004，4:1181.