我院臨床用藥不合理情況分析

麥榮國

藥物的理化特性、作用機制、部位等方面存在較大差異，不合理用藥可導致不良反應的發生或副作用增加，療效降低，無法發揮藥物應有的治療作用，發現不合理用藥，應及時糾正，全面提高合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽查2007年我院臨床醫囑3000份。

1.2 方法 依據國內外公開發表的有關文獻報道以及《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，藥品說明書，對其中不合理用藥進行分類排查和點評。

2 結果

2.1 不合理用藥情況 由于各種因素，我院不合理用藥問題較為突出，共發現不合理用藥問題356處，占所查醫囑的11.87%。其中，以抗生素使用不合理較為嚴重，占不合理用藥醫囑84.55%。不合理用藥主要表現在無指征使用抗生素、選藥不合理、藥理拮抗、配伍不當、重復用藥、療程不合理、選擇稀釋溶媒不當、廣譜聯用等方面［1］。見表1、2。

表1 醫囑中不合理用藥總情況

2.2 無指征使用抗生素 抗生素臨床使用應有一定的指征。使用前不進行藥敏試驗或在未查明致病菌的情況下，盲目使用、大范圍使用廣譜、甚至超廣譜抗生素，不但會增加耐藥菌株，而且會增加不良反應發生的機率［2］，如對發熱患者，病毒引起的感冒也使用抗生素頭孢他定+菌必治(抗生素對病毒和非細菌感染性疾病無效)實屬濫用。

表2 抗生素不合理用藥統計表

2.3 選藥不合理 (1)18歲以下患者選用諾氟沙星片等喹諾酮類藥物，因含氟喹諾酮類藥物可損壞骨關節組織;(2)孕婦或哺乳期女性選用甲硝唑制劑，該類制劑可通過乳汁分泌，也能透過胎盤進入胎兒循環，影響胎兒正常生長發育，因此，孕婦及哺乳女性應慎用或禁用。

2.4 藥理拮抗

2.4.1 殺菌劑+抑菌劑，青霉素+氯霉素:前者是快速性殺菌性抗生素，對處于繁殖期的細菌作用較強，而氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感細菌的繁殖，兩者聯用則無形中削弱了青霉素的殺菌力，同時青霉素也削弱了氯霉素的抑菌力［3］。

2.4.2 作用部位相同:克林霉素與羅紅霉素作用部位都在50s亞基細菌蛋白質合成的生化環節，羅紅霉素的親和力較大，可影響克林霉素的抗菌作用;林可霉素與阿奇霉素抗菌機制基本相同，主要為抑制肽酰基轉移酶，使肽鏈延伸受阻，抑制細菌蛋白質合成，兩者競爭同一部位而呈拮抗作用，故不宜合用。

2.5 配伍不當 四環素、異煙肼與硫糖鋁混懸液同時服用，由于四環素、異煙肼類藥物極易與金屬離子鋁(包括鈣、鐵、鎂等)形成絡合物，致使腸道吸收減少，抗菌作用減弱，同時亦影響金屬離子的吸收;紅霉素和息斯敏合用，由于紅霉素干擾息斯敏正常代謝而誘發心臟毒性增加［4］。

2.6 重復用藥 阿莫西林膠囊+頭孢呋辛酯片，兩藥同屬β-內酰胺類繁殖期殺菌劑，作用機制、部位相同，聯用無增效作用;給患者靜脈注射阿奇霉素注射劑，同時醫囑開具口服阿奇霉素片，該藥半衰期超過40 h，生物利用度非常高，一種給藥途徑即可［5］。

2.7 療程不合理 β-內酰胺類抗生素青霉素鈉靜脈注射，1次/d，青霉素鈉等β-內酰胺類抗生素半衰期很短，大多僅0.5～2 h，(除頭孢曲松外)為時間依賴型抗生素，決定其臨床療效的是血清藥物濃度，殺菌力與維持有效血清濃度的時間成正比，縮短給藥間隔時間，維持有效血藥濃度，使藥物增加與細菌的接觸時間，充分發揮殺菌能力，時間依賴型抗菌藥物給藥方案，最好采用1 d總量分2次/d，3次/d，4次/d給予，才能保證確切的療效［6］。

2.8 選擇稀釋溶媒不當 青霉素鈉以5%葡萄糖或葡萄糖鹽水作溶媒，該藥在近中性溶液中較為穩定，酸性或堿性增加則降解加速，療效降低，過敏反應發生率增加，而5%葡萄糖或葡萄糖鹽水pH值為3.5～5.5，偏酸性，不宜作為青霉素鈉的載體，宜將一次藥量溶于100 ml 0.9%氯化鈉溶液中(pH值4.5～7.0)于0.5～1 h內滴完，能在較短時間內達到最高血藥濃度，減少因藥物分解而產生致敏物的機率［7］。

2.9 廣譜聯用 如頭孢哌酮+阿奇霉素，頭孢克肟+洛美沙星，頭孢呋辛+菌必治+阿米卡星。二聯或三聯甚至多聯廣譜抗生素藥物聯用可增加細菌的耐藥性和二重感染發生率，同時大量使用三代頭孢類抗生素會增加多重耐藥菌株的產生。

2.10 其他用藥不合理情況 醫囑中除了抗生素在臨床上不合理使用情況較突出之外，還有其他常用藥物存在著不同程度的不合理地方。見表3。

表3 其他藥物不合理使用情況 n=55

2.10.1 服藥時間交代不清:醫囑中未交代清楚最佳服藥時間，很多患者都知道空腹服用藥物對胃黏膜有刺激、損傷作用，常選擇餐后服藥，但有些藥物需在清晨空腹時服用才能發揮最佳療效，如強的松，因為人體內激素的分泌高峰出現在早晨7∶00～8∶00，此時服用可避免藥品對激素分泌的反射性抑制作用，減少不良反應;安神藥宜在睡前服用，以增加鎮靜之效，這些都是容易忽略的。

2.10.2 服藥方法交代不清:醫囑中欠向患者說明正確的服藥方法，任由患者自行選擇服藥方法。①需要嚼碎服用的藥品:普通人看來，藥片需整片吞服，然而，有一部分藥片依其所對疾病的作用非嚼碎不可，像復方胃舒平，嚼碎后進入胃中很快地在胃壁上形成一層保護膜，從而減輕胃內容物對胃壁潰瘍的刺激，又如冠心病患者心絞痛發作時，用硝酸甘油片嚼碎含于舌下，才能迅速緩解心絞痛癥狀.另外，有些藥物的劑型為咀嚼片，更需要咀嚼細碎后而發揮作用。②不宜用熱水送服的藥品:助消化藥如乳酶生、酵母片等，此類藥中多是酶、活性蛋白質或益生細菌，受熱后即凝固變性而失去作用，達不到助消化的目的。正確的服藥方法，能增加藥物的治療功效，達事半功倍的效果。

2.10.3 停藥時間不當:有些醫師對臨床上慢性患病者，本著見好即收的心理，給藥后產生明顯療效即驟然停用某種藥物，這種做法反而引起機體不適。一些血管擴張藥，如硝酸甘油，托克蘆丁的驟然停用，可造成反跳性血管收縮而致心絞痛發作，抗高血壓藥停用引起血壓升高，長期應用可致停藥反應的藥物，應采取逐漸減量的辦法過渡達到完全停藥，以免發生意外［8］。

3 討論

通過對上述不合理處方的分析，發現存在這樣或那樣不合理的地方，不合理用藥不但導致藥用資源的浪費，給患者增加經濟負擔，而且影響疾病的病程及預后，嚴重者可致畸、致殘，甚至死亡。據WTO提供的資料表明，目前全球有1/3的患者死于用藥不當，有1/7病死者的死因是不合理用藥造成的，我國已步入后抗生素時代，因此，如何安全、有效、合理、經濟地應用藥物是當今社會迫切需要解決的熱點問題，它對構造和諧、安康社會有著非比尋常的意義。

1 范義風.我院門診常見不合理用藥處方.中國醫院用藥評價與分析，2008，8:310-311.

2 王麗榮，張梅蘭.基層醫院抗菌藥物應用分析.河北醫藥，2010，32:1466-1467.

3 楊寶峰主編.藥理學.第6版.北京:人民衛生出版社.2004.393-435.

4 徐年卉，林國生，付潔，等.合理使用應用抗生素藥物管理工作的經驗探討，中華醫院感染學雜志，2002，12:143-144.

5 姬長青.門診處方抗感染藥物不合理應用分析.中國中醫藥現代遠程教育，2008，6:19.

6 吳萍，李艷麗.臨床常見不合理用藥的分析.中國執業藥師，2004，8:222.

7 黃晉紅，張延華，趙秀彩，等.強化協同管理機制促進臨文藝演出合理用藥.臨床誤診誤治，2010，23:378-379.

8 李芹英，焦淑莉，趙爽.老年患者住院前藥物使用情況調查.中國全科醫學，2010，13:2165-2166.