胸部CT對慢性心功能不全的診斷價值

高正義 孫宏勛 李延伸 靳瑞祥 代立友 趙勝元

慢性心功能不全是各種原因引起的心臟舒縮功能障礙，致心排血量在循環血量與血管舒縮功能正常時不能滿足全身代謝對血流的需要，從而導致的多系統功能障礙的臨床綜合征。隨著我國人口老齡化的加快和生活水平的提高，這類患者的發病率和就醫率在逐年增長。慢性心功能不全的診斷主要依靠臨床病史和體征，輔以心電圖、X線、心動超聲和必要的實驗室檢查，近年來胸部CT對于慢性心功能不全的診斷價值逐步被人們所認識［1，2］，我們統計了50例慢性心功能不全患者的臨床和CT資料，探討胸部CT在該病診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集我院2009年9月至2010年6月經臨床確診的慢性心功能不全患者50例(含全心衰竭5例)，其中男29例，女21例;年齡54～93歲，中位年齡71歲。原發病因:冠心病41例(合并心肌梗死10例)，高血壓性心臟病5例，心肌病2例，風濕性心臟病1例，甲亢性心臟病1例。臨床主要癥狀:咳嗽、呼吸困難、乏力50例，咳痰23例，胸悶16例，咳血16例。合并肺感染32例，糖尿病19例，慢性腎炎3例。CT檢查前拍胸片者29例，診斷為心功能不全者11例，余病例診斷為慢性支氣管炎、肺炎、胸腔積液等。

1.2 CT檢查方法 采用Siemens Emotion Duo掃描儀，自肺尖向足側掃描至肋膈角消失，層厚6～10 mm，分別用縱隔窗和肺窗進行觀察，縱隔窗主要觀察心臟和各房室大小、大血管寬度、冠脈和瓣膜鈣化情況、有無心包積液、胸腔積液情況、胸壁有無水腫等;肺窗主要觀察肺血多少和分布情況、有無間質水腫和肺泡滲出、有無肺感染和其他合并癥等。

2 結果

本組均有心影增大和肺血增多，心影增大以左心為主(圖1)，肺血增多表現為肺紋理增粗、增多、紊亂，肺野透過度降低(圖2)，其中有肺泡滲出改變者6例，單側胸腔積液18例，其中右側胸腔積液17例，左側胸腔積液1例，雙側胸腔積液23例，葉間積液11例，心包積液17例，合并肺感染32例(圖3)全心功能不全5例，除上述表現外，可見腔靜脈和奇靜脈擴張3例，腹腔積液4例，胸腹壁水腫4例。

圖1 心臟增大，以左心增大為主

圖2 肺血增多，肺紋理增多，支氣管血管束增粗、模糊，并雙側胸腔積液，左側葉間積液

圖3 左心功能不全合并左肺下葉炎癥，同時可見左心室擴大和雙側胸腔積液、心包積液

3 討論

左心功能不全是各種原因導致的左心舒縮功能下降，臨床以肺循環淤血為特征，胸部CT可以對心臟增大、肺血改變、漿膜腔滲出、肺內合并癥等多個方面進行綜合評估。

3.1 心臟增大 繼發于基礎心臟病的心力衰竭患者多有心臟增大表現，為心功能不全的直接征象，本組病例全部表現為心臟增大，且以左心增大為主。由于本組患者均只行平掃且限于設備和技術原因，我們對心臟增大的測量只限于左心房的前后徑和左心室的最大長徑，其平均值分別為53 mm和98 mm。我們測量了50例同年齡段心功能正常組的左心房的前后徑和左心室的最大長徑作為對照，數值分別為38 mm和80 mm，表明心臟增大是心功能不全的首要表現。當然，這種測量方法存在以下幾個缺陷:忽略了心腔壁的厚度和舒縮時相的差異、忽略了不同體型和心型的差異，但筆者認為作為廣義的篩選還是可行的。CT除能評價心臟增大外，還可以發現瓣膜的鈣化，間接提示瓣膜狹窄;能夠發現隆突于心臟輪廓外的陳舊心梗室壁瘤;能觀察主動脈迂曲硬化程度和冠脈的鈣化情況等，以上對于臨床診斷和處置會有一定的指導意義。

3.2 肺血改變 肺靜脈高壓是導致左心功能不全一系列病理生理改變的根本原因，在病程發展過程中，最早出現肺靜脈及其分支擴張和肺血的重新分布，肺血從下肺優勢轉變為上部優勢，該期CT表現為肺內血管分支增粗，以上中肺野明顯。肺靜脈高壓進一步發展，楔壓＞25 mm Hg時，液體自毛細血管進入組織間隙形成肺間質水腫，CT表現為支氣管血管束增粗、模糊，小葉間隔增厚，尤其在中下肺野胸膜下區顯示清楚。上述表現即X線平片所描述的“支氣管套袖征”［3］。CT對于間質性肺水腫的顯示率顯著高于平片，特別是HRCT，能更清晰地顯示上述改變。當漏出到間質的液體量較大或快速增多，超過淋巴管的吸收能力時，即發生肺泡水腫，CT表現為邊緣模糊的磨玻璃影。

3.3 胸腔積液 心力衰竭時，胸膜毛細血管內壓增高而導致胸腔積液，其具有以下特點［4］:積液以少至中量居多，雙側多于單側，右側多于左側。本組表現符合上述特點。CT和X線平片比較有以下優點:可以發現平片不能發現的少量積液、可明確診斷葉間積液和包裹性積液等特殊的、可能誤診的積液，能排除其他原因導致的胸腔滲出液如肺癌、結核等。

3.4 心包積液 心包積液也是心功能不全的常見CT表現之一，本組17例，占34%。X線平片只能根據心影變化推測有無心包積液，而CT可以明確顯示積液有無和積液的量，心功能不全所致心包積液多為少量，且通常伴有胸腔積液和肺內改變。

3.5 合并癥 感染是誘發心功能不全的重要原因之一，本組32例，占全部患者的64%，CT表現為斑片狀高密度影，大部分患者感染灶分布于中下葉和舌葉，多呈小葉性分布。

3.6 合并右心衰竭時表現 本組5例全心衰竭患者除上述表現外，尚可顯示右心擴大、腔靜脈和奇靜脈擴張、合并腹腔積液、胸腹壁水腫等體循環瘀血的表現，同時，CT顯示肺內改變如慢性支氣管炎、肺氣腫改變等。

心臟增大、肺血增多、漿膜腔積液是慢性心功能不全的常見CT表現，而且我們發現肺血增多程度、胸腔積液量與心功能不全分級間存在正比關系，所以胸部CT對心功能不全的診斷和程度判定均有重要價值。X線平片對肺血和心影變化亦有重要價值，但限于其分辨率，輕度或早期的肺靜脈高壓和少量胸腔積液往往不能顯示，且在合并肺內炎癥、肺氣腫或胸腔中等量積液患者，往往容易忽視肺血變化，導致誤診、漏診。本組有29例患者曾拍X線平片，僅有11例診斷心功能不全，其他被誤診為慢性支氣管炎、支氣管肺炎等。另外，胸部CT對于心臟房室大小可以進行測量，顯示并估測心包積液量，對于瓣膜鈣化、室壁瘤形成等均可顯示，對臨床診療有重要的指導意義。

1 曾曉華，劉忠，陳信堅，等.慢性心功能不全的CT診斷.中國醫學影像學雜志，2007，15:232-233.

2 孫典學，姜傳武，李文華.32例心力衰竭病人胸部CT檢查結果分析.中西醫結合心腦血管病雜志，2005，3:257-258.

3 Pistolesi M，Giuntini C.Assessment of extravascular lung water.Radio Clin North Am，1978，16:551-574.

4 張敦華主編.實用胸膜疾病學.第1版.上海:上海醫科大學出版社，1997.205-207.