結腸慢傳輸型便秘的手術療效觀察

張中信 陳維新 潘婭

結腸慢傳輸型便秘是指直腸排出及盆底功能正常，但結腸運行功能緩慢、腸內容物排出延遲導致的便秘。癥狀表現為大便次數減少，少便意或便意消失，糞質堅硬，一般伴有腹脹，病因不清，癥狀頑固，多發于育齡期婦女，而且隨著時間的推移其癥狀逐漸加重，一部分患者最終須行結腸次全或部分切除術。常用術式為全結腸切除、回腸直腸吻合術和結腸次全切除、回腸乙狀結腸吻合術或盲腸直腸吻合術。盡管兩者應用日益廣泛，但兩者間的對比研究資料仍較少。本文探討不同長度的結腸切除對慢傳輸型便秘的療效影響及術后癥狀恢復情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年3月至2009年7月于我院行結腸切除的病例中選取25例做回顧性分析。其中男6例，女19例;年齡38～62歲，平均48.8歲，全組患者均為無便意、排便干結、排便時間間隔＞3 d、有長期服用蒽醌類瀉劑依賴史、病史5年以上，曾經嚴格內科治療且療效欠佳，有強烈手術愿望者。

1.2 術前檢查 常規術前檢查須符合以下條件:(1)術前排糞造影、結腸傳輸試驗證實為慢傳輸型便秘，無出口梗阻;(2)術前氣鋇雙重造影證實結腸無張力;(3)結腸鏡檢查排除直腸器質性疾病;(4)無伴發腸易激綜合征、精神或心因障礙性疾患。

1.3 手術方法 行全麻或連續硬膜外麻醉，取左腹旁正中切口，平臥位。25例中予以結腸次全切除21例，其中，回腸乙狀結腸吻合術4例，盲腸直腸吻合術17例;行結腸全切、回腸直腸吻合術4例。

2 結果

2.1 術后一般情況及并發癥 25例中便秘癥狀緩解明顯22例，效果欠佳及術后復發3例。全組均未發生腸瘺、盆腔感染等并發癥，無死亡病例。4例結腸全切患者中1例于半年后出現粘連性腸梗阻，出現控便失禁現象1例。4例行回腸乙狀結腸吻合患者中1例效果欠佳，半年后便秘復發一例，經內科保守治療好轉。17例盲腸直腸吻合患者中一例出現控便異常，腸粘連2例，其余患者無并發癥出現。

2.2 術后排便次數情況 25例于術后1個月、3個月、1年電話隨訪，行結腸全切術患者術后便秘緩解率100%，但均存在腹瀉且恢復緩慢，需服藥控制;行次全切除患者術后1月內便次增多明顯，后可逐漸減少并耐受。見表1。

表1 不同術式排便情況隨訪次，

表1 不同術式排便情況隨訪次，

年后腹瀉結腸全切除術(n=4)手術方式 1個月后腹瀉3個月后腹瀉 12.5±1.1 1.7±1.3 1.5±0.95±2.5 2.4±2.5 2±1.5結腸次全切除回腸乙狀結腸吻合(n=4)3.1±1.0 2.9±1.5 2.2±1.0結腸次全切除盲腸直腸吻合(n=17)

3 討論

結腸慢傳輸性便秘的病因尚未明確，但與腸壁肌間神經節細胞減少、缺如或神經從萎縮變性等神經損害有密切關系，此類腸壁神經的損害，與長期服用含蒽醌類物質的瀉藥，刺激腸壁有一定關系［1］。本組病例都有長期服用刺激性瀉劑史，術后病理提示黏膜慢性炎性反應，肌層變薄，結腸腸壁肌間神經節細胞減少，有顆粒、空泡變性及肌間神經叢改變。

全結腸切除、回腸直腸吻合術是國外經典術式，應用多年，具有手術徹底、復發率低的特點，但缺點亦明顯。患者術后腹瀉、控便失禁發生率近30%，需經止瀉劑調節較長時間。10%患者可出現腸梗阻。手術方式為切除從回腸末段至直腸上段間結腸，手術成功的關鍵我們認為與直腸保留長度相關。術前通過可排糞試驗確定直腸功能，對直腸功能完善的患者盡可能保留直腸全長，防止腹瀉及控便失禁。而對部分直腸功能障礙的患者則需切除部分直腸，避免術后便秘不緩解。術中保護腸管、保留大網膜、應用防粘連制劑，可有效預防粘連性腸梗阻［2］。本組中4例行結腸全切術，術后便秘癥狀全部消失，但直腸部分切除者有控便失禁情況發生，結腸次全切除手術方式為切除盲腸至乙狀結腸中下段腸管，行回腸乙狀結腸吻合;或切除升結腸至直腸中上段腸管，行盲腸直腸吻合。本組中次全切除術式選擇依據腸鏡、排糞試驗中觀察到的直腸乙狀結腸情況來決定術式。如患者存在乙狀結腸功能障礙，例如乙狀結腸迂曲冗長、腸腔粗大，則選擇采取盲腸直腸吻合術式。在本組21例行次全切除患者中，術前檢查結腸鏡及排糞試驗發現乙狀結腸及部分直腸功能障礙者17例，故而多數患者行盲腸直腸吻合術式，術后便秘癥狀緩解良好，且術后定期隨訪腹瀉發生率及腹瀉恢復速度程度均優于全結腸切除術。

慢傳輸型便秘患者部分可合并出口梗阻型便秘，手術應嚴格掌握適應證。根據不同年齡、性別、術前輔助檢查確定術式及切除范圍。目前國內結腸次全切除治療便秘開展廣泛，但對不同情況下的切除范圍尚無統一意見［3，4］。本組中，對于年輕患者或便秘情況較輕患者多選擇適當保留乙狀結腸及回盲部術式，術后生理功能恢復較快，可減少術后腹瀉次數，但導致部分患者存在復發率。盲直吻合對緩解便秘效果亦較為確切，但仍可能因直腸切除過多而出現控便異常。另做好術前術后的心理輔導及必要的心理治療對患者術后恢復具有一定作用。

1 Bassotti G，Villanacci V.Slow transit constipation:A functional disorder becomes an enteric neuropathy.World J Gastroenterol，2006，12:4609-4613.

2 劉寶華.便秘的外科治療研究進展.臨床外科雜志，2009，17:225-227.

3 彭波，吳磊，江從慶，等.結腸慢傳輸型便秘的外科治療.腹部外科，2009，22:374-375.

4 文習剛，史海安，羅金波，等.結腸慢傳輸型便秘的外科治療探討.結直腸肛門外科，2009，15:378-379.