老年膿毒癥的臨床特征和預后分析

李淑芳 熊旭東 王倩 嚴慧萍

膿毒癥(sepsis)是感染引起的全身炎性反應，其后期易并發多器官功能障礙綜合征(MODS)，目前已成為危重病學研究的熱點。20年來，膿毒癥發病率呈持續上升狀態，是導致老年患者高致殘率和病死率的重要原因［1］。本文回顧性分析我院感染ICU科兩年多收集的122例老年膿毒癥患者的臨床特征及生化指標情況，進一步探討影響老年膿毒癥患者預后的因素，為臨床提供參考價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2010年7月在上海中醫藥大學附屬曙光醫院感染科及綜合ICU科治療的老年膿毒癥患者122例。其中男72例，女50例;年齡60～94歲，平均年齡(78±9)歲。死亡51例(死亡組)，平均年齡(80±9)歲，存活71例(存活組)，平均年齡(74±8)歲。其中重癥肺炎104例，泌尿道感染8例，血流感染6例，腹腔感染4例。所有列入觀察的患者均按膿毒癥治療規范進行積極治療，包括液體復蘇、合理抗生素應用、血管活性藥物應用、氧療(包括呼吸機使用)及血液濾過等。診斷標準參照SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS的診斷標準［2］。所有患者均符合膿毒癥診斷標準。

1.2 觀察指標 (1)一般情況:年齡、性別、基礎疾病情況、感染部位，是否合并休克及多臟器功能障礙，以此次出院狀態為最終結局(死亡或者存活)。(2)生化指標:入院24 h內檢測的指標值。指標包括血常規，血乳酸，血清白蛋白，C-反應蛋白(CRP)。

1.3 統計學分析應用SPSS 11.5統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，多因素相關分析，應用Logistic回歸分析，建立回歸模型，連續變量之間檢驗應用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般情況比較 2組患者性別比差異無統計學意義(P＞0.05)。死亡組患者年齡高于存活組，差異有統計學意義(P＜0.05)。2組基礎疾病的構成比比較，死亡組患者多于3種疾病的比例較存活組高，兩者比較差異有統計學意義(P＜0.01);死亡組患者并發MODS和休克的比例高于存活組，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05或＜0.01)。死亡組合并血小板(PLT)減少(PLT＜80×109/L)的患者明顯高于存活組(χ2=41.53，P＜0.01)。見表1。

表1 2組一般情況比較 例

2.2 2組檢驗指標比較 死亡組患者白細胞計數(WBC)和中性粒細胞計數(NE)較存活組明顯升高，差異有統計學意義(P＜0.01)。死亡組患者PLT較存活組降低，但差異無統計學意義(P＞0.05)。死亡組患者血清白蛋白低于存活組，差異有統計學意義(P＜0.01);死亡組CRP高于存活組，差異有統計學意義(P＜0.05);2組血乳酸比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表 2、3。

表2 2組血常規指標比較

表2 2組血常規指標比較

注:與存活組比較，#P＜0.01

組別 WBC(×109/L) NE(%) PLT(×109/L)存活組(n=71) 12±5 77±12198±78死亡組(n=51) 16±8* 86±10*136±104

表3 2組血乳酸、白蛋白、CRP比較

表3 2組血乳酸、白蛋白、CRP比較

注:與存活組比較，*P＜0.01，#P＜0.05

組別 白蛋白(g/L) CRP(mg/L) 血乳酸(mmol/L)存活組(n=71) 29±4 44±753.3±2.2死亡組(n=51) 24±3* 73±63#4.2±2.3

2.3 以預后為因變量的Logistic回歸分析 以患者預后為因變量，以年齡、WBC、NE、PLT、白蛋白、CRP 為自變量，采用逐步回歸分析方法，患者年齡、血清白蛋白和PLT進入方程，與患者預后有相關性。擬合回歸方程為Y=－19.507－0.114×1+0.01×2+0.614×3。患者血清白蛋白對預后影響最大(P＜0.01)，其次 PLT 和年齡(P＜0.01，P＜0.05)，機體 WBC 對預后有一定的影響(P ＞0.05)。見表4。

表4 以預后為因變量的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年人由于生理功能衰退，各器官、組織、細胞等代謝下降，機體免疫功能低下，且多合并基礎疾病，容易并發各種感染而發生膿毒癥［3］。老年人一旦發生膿毒癥更易出現重癥膿毒癥，或合并多臟器功能障礙或合并休克等危及生命的情況，病死率極高。有調查顯示，65歲以上老年人占膿毒癥病例的64.9%，病死率隨著年齡的增加而增加，并指出年齡是病死率的獨立預測因素［4］。還有研究顯示，重癥膿毒癥患者的平均年齡為66.2歲，病死率與老年相關［5］。慢性基礎疾病的存在，是膿毒癥進一步發展、惡化的重要因素，多種慢性疾病的存在更易出現急性臟器功能不全。有研究表明隨著基礎疾病的增多膿毒癥患者合并MODS有增加的趨勢［6］。本資料顯示，老年膿毒癥患者多有慢性基礎疾病，如慢性腎功能不全、冠心病、糖尿病、慢性肺部疾病及中風等。與存活組比較，死亡組患者基礎疾病多，平均年齡明顯升高，且差異有統計學意義(P＜0.05)。同時死亡組患者合并多臟器功能障礙和合并休克者明顯高于存活組。本資料顯示，合并多臟器功能障礙者無1例存活。

3.2 老年人由于機體的組成和能量代謝都發生了變化，加之多種慢性疾病的影響，使得營養不良發病率不斷增高。國外研究表明，在住院患者中，營養不良的發病率為11% ～44%，而住院老人的發病率則更高達29% ～61%［7］。有研究顯示營養不良可以延長老年人的住院時間、增加病死率［8］。本資料顯示，死亡組患者白蛋白水平明顯降低，與存活組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。白蛋白水平與患者預后相關。這與Zamora等［9］報道一致。膿毒癥時白蛋白下降的可能原因有:炎癥過程引起白蛋白合成下降，白蛋白分解增加，白蛋白跨膜丟失增加;創傷、燒傷及腹膜炎時通過創面丟失蛋白增加;膿毒癥時血管滲透性增加，血管內外白蛋白交換量增加，感染患者白蛋白由血漿進入血管外的量增加3倍。因此，膿毒癥時血清白蛋白水平對判斷預后具有一定價值，同時提示我們對于本病的治療注重營養的支持。

3.3 凝血系統的激活和炎癥反應相互促進、相互影響，共同形成了膿毒癥的病理生理過程。各種感染可從多方面影響機體凝血功能，造成凝血功能紊亂。而老年人的凝血活性本身就較高，在感染等因素的誘發下，更易發生凝血功能異常。有研究發現，血小板及凝血功能的異常可以反映膿毒癥的嚴重程度［10，11］。已有報道證明，在SIRS時，血小板明顯減少，且隨時間延長而降低［12，13］。本研究顯示，死亡組患者血小板平均數較存活組為低，雖差異無統計學意義(P＞0.05)，但死亡組患者中合并血小板減少(低于80×109/L)的人數較存活組多，差異有統計學意義(P＜0.01)，Logistic回歸分析，血小板降低與預后相關。血小板減少的原因可能與血液丟失、并發DIC消耗過多等有關。另外，毒素抑制骨髓使其生成減少、本身破壞增多、一些藥物性因素及免疫因素等也是血小板減少的原因。

另外，有文獻報道血乳酸對膿毒癥患者預后判定具有一定的意義，血乳酸越高預后越差［14］。但本資料顯示，死亡組患者血乳酸高于存活組，但兩者差異無統計學意義(P＞0.05)，回歸分析顯示也無明顯相關性，可能與病例選擇，血乳酸檢測方法不同有關，這有待以后進一步研究。CRP是一種急性期反應蛋白，由肝臟合成并分泌，目前在臨床上應用較為廣泛，但除細菌感染外，病毒感染、急性排異反應、心血管系統疾病及手術都可引起CRP的升高，因而對感染缺乏特異性，且濃度的升高與臨床預后無關。本資料顯示，死亡組患者CRP水平高于存活組，回歸分析未顯示明顯相關。

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2 Levy MM，Fink MP，Marshall JC，et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.Crit Care Med，2003，31:1250-1256.

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9 Zamora RJ，Chavin H，Regazzoni CJ.Nutritional status，systemic inflammatory response syndrome and mortality in the elderly hospitalized patient.Medicina，2010，70:233-239.

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11 Yaguchi A，Lobo FL，Vincent JL，et al.Platelet function in sepsis.J Thromb Haemost，2004，2:2096-2102.

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14 Lee SW，Hong Y S，Park DW，et al.Lactic acidosis not hyperlactatemia as a predictor of inhospital mortality in septic emergency patients.Emergency Medicine Joumal，2008，25:659-665.