影響非氣腹腹腔鏡膽囊切除術手術操作空間的相關因素分析

歷延明 張重陽 周立芳 田志強

非氣腹腹腔鏡手術作為氣腹腹腔鏡的補充，目前在臨床上應用越來越廣泛，非氣腹腹腔鏡手術可避免氣腹手術造成的一些并發癥，它是通過各種提拉裝置提升腹壁提供操作空間，非氣腹腹腔鏡手術的主要問題是非氣腹裝置使腹壁與腹腔內臟之間形成的手術空間為梯形空間，不均勻，術野空間暴露受到影響［1］，國內外已經有多家醫療機構研制了非氣腹提拉裝置［2］，研制的目的是為了改善操作空間，拓寬非氣腹腹腔鏡手術的應用領域［3］。我院自2007年開始開展非氣腹手術，本文將2007年3月至2010年11月49例非氣腹腹腔鏡膽囊切除手術的情況進行總結，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 49例中，男28例，女21例;年齡18～80歲，平均年齡 56.2 歲;體重指數(BMI)18.2 ～30.4 kg/m2，平均BMI 23.6 kg/m2;膽囊息肉20例，膽囊結石29例。排除標準:(1)膽囊結石既往有急性發作病史，(2)既往有腹部手術史，(3)術中發現有腹腔有粘連影響手術操作時間，(4)術中發現解剖變異。

1.2 方法

1.2.1 器械:KJ-106型非氣腹提拉器，配套非氣腹器械，德國諾道夫腹腔鏡器械。

1.2.2 麻醉方法:隨機選擇24例采用硬膜外麻醉，25例采用腰硬聯合麻醉，4例因中轉氣腹手術，改插管全麻。

1.2.3 腸道準備方法:隨機選擇23例患者不采用腸道準備，26例術前16 h，口服硫酸鎂30 g。

1.2.4 手術方法:所有手術為同一組醫生完成，非氣腹提拉裝置置入取兩根直徑1.5 mm克氏針，膽囊切除手術時，克氏針經臍右上、右側肋緣上皮下穿刺向上牽引懸吊，并固定于機械臂。按4孔法常規操作完成手術。

1.3 統計學分析應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

49例非氣腹腹腔鏡膽囊切除術中有4例因患者由于空間暴露不佳，中轉氣腹手術。BMI≤25 kg/m2的患者中轉氣腹率大于BMI＞25 kg/m2者(P＜0.05)，兩種腸道準備情況和兩種麻醉方式對手術時間和中轉氣腹率影響差異無統計學意義(P＞0.05)。見表 1。

表1 影響手術的因素因素分析

3 討論

腹腔鏡手術是微小入路手術，通過腹壁幾個0.5～1 cm的小孔將攝像設備、操作器械置入腹腔，來完成手術操作，為了提供攝像和手術操作的空間，腹腔鏡下的各類手術大都在氣腹狀態下進行，使用CO2氣腹時會導致患者氣道壓增加，呼吸系統順應性下降，且CO2有良好的溶解性，容易由腹膜吸收入血，使血PaCO2升高，導致高碳酸血癥。有研究表明，氣腹腹腔鏡手術對患者心肺功能、腹內臟器血流灌注及巨噬細胞系統的干擾明顯大于非氣腹腹腔鏡手術［4，5］。甚至一些心肺功能差的患者需要降低氣腹壓力完成手術［6］。另外研究表明氣腹手術腫瘤種植及轉移率高于非氣腹手術組［7］，外科醫生開始嘗試采用各種腹壁提拉裝置制造手術空間，開展非氣腹手術，然而腹壁提拉裝置提供的空間受到一些因素的影響，未能達到與氣腹手術相似操作空間，因此臨床上并未大量應用免氣腹手術。

通過對本組手術的結果進行分析，我們得出，患者BMI＞25 kg/m2的手術操作時間比BMI≤25 kg/m2者長，但差異無統計學意義(P＞0.05)，而中轉氣腹率增加，差異有統計學意義(P＜0.05)。腰麻+硬膜外麻醉較單純使用腰麻的患者手術時間縮短，差異無統計學意義(P＞0.05)，對中轉氣腹率它無影響，行腸道準備患者的手術時間較未行腸道準備者手術時間縮短，但差異無統計學意義(P＞0.05)，對患者中轉氣腹率無影響。由此我們認為體重指數增加會延長手術時間，增加中轉氣腹率，其根本原因是影響手術的操作空間。而且體重指數具有不可干預的特點，我們體會當患者BMI＞30 kg/m2時，操作空間顯露非常困難。

采用腰麻+硬膜外麻醉較單純采用硬膜外麻醉的患者手術時間縮短，雖然差異無統計學意義，但是我們體會在BMI較大的患者，采用腰麻+硬膜外麻醉要優于單存使用硬膜外麻醉的患者，文獻報道，腰麻加硬膜外聯合麻醉具有麻醉效果確切，肌松、鎮痛效果好等優點，非氣腹提拉裝置應用提拉器的拉力向上牽拉肌肉、腹膜，達到腹腔空間暴露的目的［8］。肌松差，肌張力較大時，導致提拉高度受限，會影響操作空間的顯露。通過采用腰麻+硬膜外麻醉可達到很好的肌松效果，在一定程度上改善操作空間。

腹壁提拉器的拉力使兩側腹壁向中間聚集，擠壓腸管向中間集中，因此腸管脹氣，蠕動過快時對操作影響較大。通過對比行腸道準備及未行腸道準備的患者，手術時間縮短但是無顯著差異，我們體會，采用硫酸鎂行術前腸道準備，術中發現腸管脹氣情況較未作腸道準備的患者明顯減輕。手術的操作空間有所改善。口服硫酸鎂行腸道準備是安全、有效的［9］。

非氣腹腹腔鏡是氣腹腹腔鏡手術重要的補充，但是非氣腹腹腔鏡手術有其局限性，有報道對于體重指數較大的患者采用低壓氣腹來改善操作空間，有一定效果［10］，但是低壓氣腹是否減少CO2氣腹造成的并發癥還有待進一步研究。

我們通過改變麻醉方式以及進行術前腸道準備可改善操作空間，但對于BMI較大的肥胖患者完成非氣腹手術仍有困難，我們認為在氣腹手術與非氣腹手術應用過程中要科學客觀的評價患者的自身狀況，合理選擇手術方式，在確定行非氣腹手術時要合理選擇麻醉方式以及判斷是否行術前腸道準備，如對于BMI＞25的擇期手術患者，我們采用術前腸道準備、腰麻+硬膜外聯合麻醉的方式改善手術的操作空間，可提高免氣腹手術的成功率，而BMI＞30時即使通過腸道準備以及采用腰麻+硬膜外麻醉，手術空間暴露較差，不易完成手術操作。

1 許紅兵，高春芳，秦明放.非氣腹腹腔鏡技術的臨床應用.中國微創外科雜志，2005，4:276-277.

2 王秋生，鄧紹慶，黃莚庭，等.自制非氣腹裝置在腹腔鏡外科手術中的應用.中華外科雜志，1995，33:15-18.

3 王秋生，李恩寬.非氣腹裝置的研制及其臨床應用.中華外科雜志，2001，39:278-279.

4 Takagi S.Hepatic and portal vein blood flow during carbon dioxidepneumoperitonem for laparoscop ic hepatectomy.Surg Endosc，1998，12:427-435.

5 柏文悅，范秋維，陳蕾，等.CO2氣腹對老年人的血流動力學改變與血氣影響.中華實用外科雜志，2000，4:217-218.

6 何平，陳生貴，張福鑫，等.腹腔鏡膽囊切除術1050例分析.中國普外基礎與臨床雜志，2010，7:748-750.

7 Carsten NG，Zun-Gon K，Thomas S，et al.Carbon dioxidepneumoperitoneum is associated with increased liver metastases in arat model.2nd International Gasless Laparoscopy Meeting.Abstracts.Shanghai，China，1998.7-9.

8 馮珠、歐陽碧山、周德華.腰麻-硬膜外聯合麻醉用于直腸癌根治術的臨床觀察.海南醫學，2003，4:7-8.

9 黃云娟，許琴芬，占強.口服硫酸鎂與口服番瀉葉并清潔灌腸在結腸鏡檢查前腸道準備中的效果比較.齊齊哈爾醫學院學報，2001，22:1407.

10 Byrne MF.The curse of poor bowel preparation for colonoscopy.The American of Gastroenterology，2002，97:1587-1590.