微創鋼板螺栓加壓內固定系統治療跟骨骨折

王海紅 李計東 劉軍 李博 劉麗霞 張英澤

跟骨骨折是臨床上常見的骨折之一 ，在全身骨折中占2%，跗骨骨折中占 60%［1，2］。本文選擇河北省井陘縣醫院2009年9月至2011年5月，采用微創鋼板螺栓加壓內固定系統治療的跟骨關節內骨折患者27例，臨床療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月至2011年5月采用微創鋼板螺栓加壓內固定系統(河北醫科大學第三醫院設計，山東威高骨科材料有限公司生產);通過足內外側微創小切口入路治療跟骨關節內移位骨折27例，年齡27～56歲，平均年齡38歲;左足9例，右足16例，雙足2例;高處墜落傷18例，車禍傷9例;均為閉合骨折，合并顱腦損傷1例，胸腰段壓縮骨折3例，股骨干和粗隆間骨折各1例;受傷至手術時間6 h～15 d，平均7 d。跟骨骨折類型:均為閉合性跟骨關節內移位骨折，根據Sanders分型［1］，Ⅱ型11例，Ⅲ型16例。術前均對傷足攝跟骨側位片加軸位X線片以及三維CT重建掃。

1.2 器械介紹 微創鋼板螺栓加壓內固定系統由鋼板和螺栓兩部分組成。鋼板分大、中、小三個號，有10個螺孔。螺栓為螺釘和螺帽兩部分組成，螺釘30～60 mm長短各種型號(圖1)。適用于各種跟骨關節內骨折，尤其以各種粉碎性骨折效果好。

圖1 微創鋼板螺栓加壓內固定系統

1.3 手術方法 采用連續硬膜外麻醉或全麻，患者取健側側臥位，患肢上止血帶。常規消毒，鋪無菌巾單，先于根骨結節處鉆入3.0斯氏針1枚，平行于跟骨縱軸牽引，恢復跟骨長度，再于跟腱內外側鉆入跟骨結節3.0斯氏針各1枚(與患肢成45°角)，屈膝跖屈踝關節撬撥復位并錘入斯氏針，C臂透視復位良好。于跟腱和外踝中點縱切口切至骨膜，長3.5 cm，用銳性骨膜剝離子骨膜下剝離跟骨外側壁形成皮下隧道，上至跟距關節前至跟骰關節，于C臂透視下放置鋼板，大小合適位置良好，鉆孔擰入2枚螺栓固定跟骨結節，放置相同大小位置的鋼板，于鋼板中間孔擰入1枚螺栓固定載距突(螺釘方向指向內踝尖下及前方各1.5 cm載距突的體表標志)，患者取平臥位，內側切口分離至骨膜擰入螺帽，內外側反方向加壓鋼板螺栓固定跟骨，鋼板前端擰入1或2枚松質骨螺釘固定，C臂透視良好，沖洗全層縫合傷口(圖2～5)。

1.4 術后處理 術后厚敷料彈力繃帶加壓包扎，抬高冰敷患足，禁煙，靜點七葉皂甙納或甘露醇，7 d后行主動踝泵功能鍛煉，對于切口滲血較多者應急時換藥，保持切口干燥。術后8～11周開始部分負重鍛煉，12周后視復查的X線情況完全負重。

1.5 統計學分析應用SPSS 12.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

圖2 術前軸位片

圖3 術前側位片

圖4 術后軸位片

圖5 術后側位片

2 結果

手術時間40～80 min，平均55 min;27例患者均獲得隨訪，隨訪時間1～20個月，平均13個月。切口均甲級愈合。Bohler角和 Gissane角分別由術前的(7.0±2.3)°和(100.5±15.9)°恢復到術后的(35.6±5.8)°和(127.6±6.9)°，6 周后為(33.5±6.8)°和(128.1±7.1)°，1 年后為(31.2±8.3)°和(130.6±7.5)°。療效評估采用美國骨科足踝外科學會(AOFAS)的踝－后足評分標準［3］，優23足，良3足，可1足，優良率達96%。早期并發癥為腓腸神經損傷1足，遠期并發癥距下關節創傷性關節炎1例。骨折完全愈合，愈合時間為6～12周。

3 討論

跟骨是足跗骨中的最大者，為一不規則的矩形體，有四個關節面，其中以后關節面和載距突與距骨之間的關系最為重要，是維持足弓彈性和高度的主要結構。跟骨主要由松質骨構成，在體部有骨小梁稀少的三角區，是跟骨結構的薄弱處，故傷后易發生壓縮粉碎性骨折。跟骨骨折臨床常見，由于跟骨的特殊解剖結構、復雜病理解剖，周圍組織的特殊性，復雜的生物力學和纖薄的軟組織覆蓋，使得臨床治療困難，且后遺癥多，預后較差［4，5］，目前仍是創傷骨科的一個棘手問題。關節外骨折保守治療通常預后較好，而關節內骨折預后存在很大差異，治療效果不盡如人意，一直以來有較大的爭論。對移位的關節內骨折大多數學者和臨床醫師認同應積極行手術切開復位［5，6］，恢復跟骨關節面的解剖形態，重塑關節面的完整性，恢復足的功能、減輕病廢，有效降低創傷性關節炎等并發癥和后遺癥的發生率。

手術時機的選擇要根據足部腫脹及軟組織情況來選擇合適的手術時機，必要時可延遲手術。我們認為，在骨折后6～8 h內，局部尚未形成明顯水腫之前進行手術，此時有利于骨折的復位及減輕進一步水腫。27例患者中有12例早期手術獲得了良好的效果。如已出現明顯腫脹、瘀血嚴重及張力性水泡，則延遲1～2周，待腫脹明顯減退，皮膚皺褶試驗陽性后再手術［7，8］，但時間一般不超過3周，否則因局部纖維組織粘連、結締組織收縮，將增加手術復位的難度。

近年來隨著各種手術內固定方法的應用，降低致殘率的同時手術所引起的并發癥問題也逐漸被人們關注，擴大的跟骨外側切口是目前臨床上最流行和應用最多的入路［9］。早期的手術并發癥包括術中腓腸神經損傷、切口皮緣壞死、血腫形成及深部感染等。尤其傷口感染、交角處及遠側創口皮緣壞死是最常見的并發癥［10，11］。Abidi等［12］報道采用擴大的外側入路時皮緣壞死發生率為14%，傷口深部感染發生率為1.3% ～7%。其中切口的皮緣壞死則是跟骨骨折中最常見的術后并發癥，皮緣壞死必定會延長患者住院時間，增加治療費用，因此，研究如何降低皮緣壞死率很有必要。我們應用微創鋼板螺栓加壓內固定系統通過足內外側微創小切口入路治療跟骨關節內移位骨折，不僅操作簡單，手術切口小，軟組織損傷輕，皮緣壞死機率小，而且術后愈合良好，并發癥少。我們應用小切口入路一般在14 d拆線，無1例傷口裂開、皮緣壞死和感染。

跟骨粉碎骨折造成跟距關節面塌陷、骨質缺損、跟骨變形、Bohler角縮小。手術重點是恢復距下關節面的平整、跟骨的長度、寬度和高度及Bohler角等［13，14］，最大程度恢復跟骨的解剖力線與形態，減少后遺癥，利于足部關節功能的良好恢復。擴大的跟骨外側切口可顯露增寬的外側壁，對距下關節暴露充分，可直視下復位移位的距下關節面，并可暴露跟骰關節。但缺點是不能直接判斷內側壁復位情況，無法準確恢復跟骨的高度、長度、寬度和內外翻畸形。我們應用微創鋼板螺栓加壓內固定系統治療跟骨關節內骨折，通過斯氏針的牽引撬撥作用有效地回復了跟骨的高度和長度，鋼板螺栓通過三點固定即跟骨前部、載距突和跟骨結節，使破損的跟骨外側壁通過鋼板和螺栓與前內側骨折塊獲得有效而可靠的整體固定，通過有效內加壓恢復了跟骨的寬度。手術中注意內外側切口擰入螺栓時要充分分離至骨膜，否則容易損傷神經，擰入螺帽內加壓后，在折斷螺釘時要能看見螺釘預斷部。跟骨骨折的治療中載距突骨塊的地位相當重要，因跟骨內側載距突是跟骨內部皮質骨最厚的部位，周圍有較多韌帶附著，位置較恒定，即使載距突發生骨折，極少發生移位［15］，我們用一枚螺栓通過鋼板固定到載距突上［16］，使跟骨內外側連成一體，形成內外夾板獲得有效內加壓，從而獲得跟骨骨折最大程度的復位和固定效果［17］。

綜上所述，筆者認為采用微創鋼板螺栓加壓內固定系統通過足內外側微創小切口入路治療跟骨關節內移位骨折，創傷小、安全性高、并發癥低，住院時間大為縮短，減輕了患者的經濟及精神負擔，利于功能恢復，為醫生處理跟骨關節內骨折提供了一個很好的方法。

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