急性心肌梗死患者溶栓治療中早期應用低分子肝素的臨床療效觀察

周 彬

（內江市市中區人民醫院，四川 內江 641000）

急性心肌梗死（AMI）指冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成引起心肌供血障礙導致局部心肌缺血性壞死，靜脈溶栓后應用低分子肝素（LMWH）抗凝具有確切療效，但冠脈即時再通率仍不理想[1]。筆者對86例AMI患者早期應用LMWH即溶栓前皮下注射低分子肝素治療取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年5月至2011年5月我院心內科進行溶栓治療的86例AMI患者，均符合AMI的診斷標準[2]，且無溶栓禁忌證。隨機分為兩組，觀察組43例，其中男24例，女19例，年齡（56.2±14.7）歲，發病時間（5.6±3.1）h；對照組43例，其中男26例，女17例，年齡（55.5±13.8）歲，發病時間（5.2±2.9）h。兩組患者在性別、年齡、發病時間等方面無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

患者入院后立即給予吸氧、嚼服阿司匹林300mg，以后每天口服100m，結合患者病情酌情給與鎮痛、硝酸酯類、ACEI、β受體阻滯劑等常規藥物治療并心電監護，觀察組入院后即給予低分子肝素鈣5000IU腹壁皮下注射，30～60min后開始靜脈尿激酶溶栓治療，即尿激酶100～150萬單位加入100mL生理鹽水中靜脈滴注，30min內滴注完畢。對照組患者在入院30～60min后溶栓治療，用法同觀察組，并在溶栓治療開始6h后給予低分子肝素鈣5000IU腹壁皮下注射。所有患者在溶栓前、溶栓即刻及溶栓后每30min做18導聯心電圖，共做8次，溶栓前、溶栓后20h內每2h采血送檢心肌酶譜。觀察有無皮下、牙齦出血，有無血尿、便血、嘔血、咯血以及腦出血等情況。

1.3 療效判斷

冠狀動脈再通標準[2]：①心電圖抬高的ST段在溶栓劑輸注開始后2h內回落幅度≥50%；②患者胸痛癥狀在溶栓開始后2～3h內基本消失；③溶栓開始后2～3h內出現再灌注心律失常；④血清肌酸激酶（CK-MB）峰值提前至病后14h或肌酸激酶（CK）峰值提前至發病16h內。具備以上2項及以上者即為再通，但僅同時具備②③兩項者不判斷為再通。

1.4 統計學方法

使用SPSS13.0統計軟件，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，均數的比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者即時再通率及再通時間的比較

對照組43例AMI患者中有29例達到再通標準，其再通率為67.44%，觀察組中有37例患者再通，再通率為86.05%，觀察組再通率明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組再通時間為（1.52±0.69）h，明顯低于對照組的（2.14±0.95）h（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 不良反應

兩組患者均未發現消化道及顱內出血等嚴重不良反應。觀察組有3例出現注射部位皮下黏膜淤血，占6.98%，對照組出現2例，占4.65%，差異無統計學意義（χ2=0.2123，P＞0.05）。

表1 兩組AMI患者溶栓治療即時再通情況比較

a：與對照組比較，χ2=4.1697，P＜0.05；b：與對照組比較，t=3.4626，P＜0.05

3 討 論

急性心肌梗死是在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎上發生冠脈血流中斷，導致心肌持久而嚴重急性缺血所致，臨床表現為持續不緩解的胸骨后壓榨樣疼痛、心電圖進行性改變及心肌酶增高，可引起惡性心律失常、休克甚至心力衰竭而死亡。溶栓治療可使冠脈再通和血運重建，對于恢復心肌組織正常代謝，縮小梗死范圍、挽救已瀕死的心肌具有極為重要的意義[3]。但AMI發生時血小板的活性是增強的，且溶栓可以使不穩定的粥樣硬化斑塊表面暴露，通過釋放和激活凝血酶又進一步刺激血小板活化，使再通的血管發生再次梗死。現有臨床研究也證明單純靜脈溶栓治療的血管再通率并不理想，因此常在溶栓后輔助應用抗凝藥物抑制因溶栓后導致的凝血系統及血小板的激活，防止血管再次閉塞。

低分子肝素（LMWH）是普通肝素經化學解聚和分離所得的低分子肝素片段，除具有普通肝素的作用外，還有強大的抗Xa因子作用，抑制IIa 因子的作用較弱，因此LMWH抗血栓作用強，對凝血功能影響較小，并且LMWH不與肝素結合蛋白結合，引起血小板減少的不良反應少見[4]。近年來為進一步提高溶栓成功率，在溶栓前早期使用LMWH治療已引起重視[5]。以前普遍認為早期應用LMWH增加出血風險，但通過我們的臨床觀察，并未發現嚴重出血并發癥的發生。本研究中，筆者通過對43例AMI患者在溶栓前早期應用LMWH，并與溶栓后應用LMWH抗凝治療的43例患者進行對比，結果發現觀察組再通率明顯較對照組提高，再通時間也較對照組明顯縮短。兩組患者均未出現嚴重出血并發癥，表明早期應用LMWH是安全有效的。

綜上所述，早期應用LMWH可以提高AMI患者溶栓治療成功率，縮短梗塞血管的再通時間，并且具有良好的安全性，值得臨床推廣。

[1] 陳業雄.急性心肌梗死時不同時間用低分子肝素對溶栓療效的影響[J].海南醫學,2007,18(7):61.

[2] 中華醫學會心血管病學分會.急性心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志,2001,29(12):713-725.

[3] 杜志民.急性心肌梗死的溶栓治療[J].嶺南心血管病雜志,2007,13(2):83-85.

[4] 張國強.低分子肝素與普通肝素治療急性心肌梗死105例臨床療效分析[J].山東醫藥,2009,49(29):45-46.

[5] 黎雪玲.急性心肌梗死患者先用低分子肝素對溶栓療效的影響[J].中華心血管病雜志,2005,33(9):872.