維持性血液透析患者難治性高血壓臨床分析

李可榮

（廣東省信宜市人民醫(yī)院腎內(nèi)科血液透析中心，廣東 信宜 525300）

1 資料與方法

本院選取2008年5月至2011年5月透析患者116例中的34例作為分析對(duì)象，其中男20例，女 14例，年齡最大的70歲，最小的25歲，平均年齡32.09歲，觀察方法：在觀察 3 月內(nèi)每天測(cè)血壓 2次以上，血透中每30分鐘測(cè)血壓1 次。血壓控制不良標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓＞160mmHg，舒張壓＞90mmHg以上。基礎(chǔ)疾?。郝阅I小球腎炎21例，高血壓腎損害6例，糖尿病腎病4例，病因不明1例。降壓藥使用情況：2聯(lián)的15例，3聯(lián)14例，4聯(lián)5例。降壓藥按常規(guī)服用，透析每周10h以上（分2～3次）。透析時(shí)間均＞6月，其中5年以上3例，4～5年4例，3～4年8例，2～3年14例，6個(gè)月～2年5例。本組病例全部選取門診維持性血液透析患者（表1）。

表1 患者資料表

2 結(jié) 果

34例患者男15例，女12例血壓控制不理想，分別占75%和85.7%，透析期間體質(zhì)量增加＞1kg/d的明顯影響高血壓的治療。本組患者男女無明顯差異。

3 討 論

本組血壓控制不良27例，占本研究組高血壓患者79.4%，均為門診血液透析患者。血壓控制不良的幾種情況如下：①透析期間高血壓，透析后血壓下降。②血液透析過程中血壓升高，須給予降壓藥后血壓才能得到控制，但是血壓控制不理想。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)此類透析中高血壓發(fā)生機(jī)制主要不是血容量的增加，而是與腎素失衡、交感神經(jīng)活性增強(qiáng)及口服降壓藥被透出血藥濃度降低有關(guān)。③透析間期高壓，透析中低血壓的原因可能為心功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。④難治性高血壓。本組27例控制不良，收縮壓＞160mmhg，口服降壓藥3～4聯(lián)效果差。難治性高血壓有多種原因，包括存在未被發(fā)現(xiàn)的其他可引起高血壓的疾病，尤其是原發(fā)與繼發(fā)的腎臟疾病，（當(dāng)合并腎功不全時(shí)治療更困難），另一最常見原因是患者依從性差。由于高血壓是一個(gè)慢性疾病，對(duì)身體損害是逐漸累積的，大多數(shù)患者血壓逐步升高長(zhǎng)期維持[1,2]。

維持性血液透析患者高血壓原因復(fù)雜，容量負(fù)荷過重、腎素血管緊張素及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)、容量腎素失失衡是最主要因素，尿毒癥毒素、腎動(dòng)脈粥樣硬化狹窄、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素不良反應(yīng)。血壓控制良好7例，治療的依從性好，貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥少。高血壓控制不良的主要因素除維持性血液透析本身多重復(fù)雜因素外，治療依從性差和不合理性是主要外在因素：①認(rèn)識(shí)和重視度不足，治療依從性差導(dǎo)致水鹽攝入過多，使容量負(fù)荷過重。②透析不充分和家庭經(jīng)濟(jì)能力差不能積極配合各種治療。③降壓藥物的使用不合理，不按規(guī)范服用，影響療效。④本組患者缺乏自我血壓監(jiān)測(cè)或容量狀態(tài)監(jiān)測(cè)。

維持性血液透析患者的高血壓控制是一個(gè)值得關(guān)注的問題。針對(duì)透析高血壓控制不良的危險(xiǎn)因素，首先要提高認(rèn)識(shí)透析患者健康宣教和血液透析病須知、血液透析患者注事項(xiàng)的重要性，把限水鈉、控制透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)每天1kg以內(nèi)。發(fā)動(dòng)患者自行監(jiān)測(cè)血壓，定期服用降壓藥，提高患者的自我管理能力和治療的依從性，嚴(yán)格控制干體質(zhì)量、透析間隔，糾正貧血、改善營(yíng)養(yǎng)不良等。對(duì)頑固性高血壓應(yīng)排除其他一些繼發(fā)因素。尤其在高齡患者中更應(yīng)引起重視。掌握腎衰時(shí)降壓藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及透析對(duì)降壓藥的影響，聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，盡可能將血壓控制在理想范圍?？傊?，維持性血液透析患者的血壓控制好壞，直接影響患者的生存質(zhì)量，血壓控制不良是誘發(fā)心腦血管意外的主要原因，心腦血管意外是導(dǎo)致死亡的根源，所以要做好宣教、引導(dǎo)其執(zhí)行注意事項(xiàng)、控制干體質(zhì)量的過快增長(zhǎng)是至關(guān)重要的。

[1] 梅長(zhǎng)林.實(shí)用透析手冊(cè)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:336-337.

[2] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].2版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2003:541-1038.