胰島素治療非糖尿病患者腦出血后高血糖反應對預后影響的研究

龐 春

（江蘇宿遷市泗陽縣人民醫院ICU，江蘇 宿遷 223700）

高血糖往往加重腦出血的損傷并影響中樞神經功能的恢復。2009年11月至2011年11月，我們對36例既往無糖尿病史腦出血患者反應性血糖升高給予胰島素治療，并與對照組比較，進行觀察分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 般資料

選擇既往無糖尿病史的高血壓腦出血患者65例，其中反應性血糖升高36例。按患者入院時GCS評分：3～5分極重型組、6～8分為重型組、9～12分為輕型組。對高血糖反應患者分為胰島素治療組（常規治療+每天8～24U胰島素，分次皮下注射或加入生理鹽水中靜脈滴注）和對照組（常規治療）。判定預后采用GOS分組標準，在病后40d將患者分為良好、差、死亡3組。

1.2 方法

血糖測定取患者發病后6～12h內未給予葡萄糖時空腹靜脈血，采用血清葡萄糖氧化酶法完成（參考值為3.9～6.1mmol/L），＞6.1mmol/L為血糖升高。治療組與對照組入院后空腹血糖值見表1。

高血壓腦出血高血糖反應兩組患者入院時空腹血糖測定結果由表1可知，極重型、重型、輕型的治療組與對照組的入院血糖平均值比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

表1 治療組與對照組入院后空腹血糖值（±s）

表1 治療組與對照組入院后空腹血糖值（±s）

與對照組比較P＜0.05

極重癥（空腹血糖） 重癥（空腹血糖） 輕癥（空腹血糖）治療組 （10.68±9.04）mmol/L （8.12±5.68）mmol/L （7.50±4.48）mmol/L對照組 （10.21±8.86）mmol/L （8.56±5.47）mmol/L （7.21±4.31）mmol/L

1.3 統計學方法

對不同GCS評分、GOS組間的血糖測定值做方差分析、基礎上的F檢驗和等級相關分析。對治療組和對照組間做非配對t檢驗；計采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 36例患者入院后血糖水平與GCS評分的關系

36例患者血糖水平：極重型9例（10.68±9.04）mmol/L，重型14例（8.12±5.68）mmol/L，輕型13例（7.50±4.48）mmol/L，3組間血糖含量均差異有非常顯著性（P＜0.01）。GCS評分越低，血糖含量越高。

2.2 入院后血糖水平與預后的關系

經治療后血糖水平良好9例[（7.11±2.16）mmol/L]，差14例[（8.74±5.88）mmol/L]，死亡13例[（10.83±9.92）mmol/L]，組間均差異有非常顯著性（P＜0.01）。血糖含量越高，預后越差。

2.3 胰島素治療腦出血高血糖反應治療組與對照組的預后比較

見表2。

3 討 論

表2 胰島素治療腦出血高血糖反應治療組與對照組的預后比較

3.1 高血壓腦出血后高血糖反應機制

本組資料顯示，病情嚴重程度與患者入院時空腹血糖水平顯著相關。血糖水平越高，GCS評分越低。因此，測定腦出血患者空腹血糖值，結合GCS評分能較準確地反映腦損害的嚴重程度。對于腦出血急性期高血糖產生的原因，認為與顱內機制、生理應激及醫源性因素有關[1]。由于腦組織水腫、血腫引起的占位效應，可致腦中線移位，刺激下丘腦—垂體靶細胞引起交感—腎上腺系統功能亢進，導致與血糖相關激素水平的異常，包括皮質醇、生長激素、高血糖素、兒茶酚胺等激素分泌增加。類激素的增通過多機制使血糖增高，并且激素水平的增高與血糖增高的水平相平行。另外，甘露醇及降壓藥、激素的應用，不僅加重腦缺血，還抑制胰島素的分泌及降低胰島素的敏感性[2]。本組患者血糖水平隨腦出血后病情嚴重程度而明顯升高，證明與其應激反應及丘腦下部損害有關。

3.2 血糖含量與GOS的關系

本組病例資料顯示，入院時空腹血糖與患者預后密切相關。即血糖越高，預后越差。伴發高滲綜合征，加重昏迷，從而影響中樞神經的功能恢復[3]。

3.3 出血急性期高血糖的處理

不論何種形式的血糖增高，均會加重腦卒中后缺血腦組織損害，需盡快予以處理。大多數研究顯示入院時血糖超過6.7mmol/L的患者比低于此血糖水平的患者有高的病死率與致殘率[1]。處理高血糖應注意以下2個方面：①口服降糖藥會增加體內酸性代謝產物，加重酸中毒的可能，而胰島素除能迅速有效地降低血糖且劑量容易掌握外，近年來的研究還顯示有保護神經、改善腦缺血損害的作用；②限制含糖液體的輸注，包括加強對血糖的監控。本研究結果顯示，胰島素治療組與對照組的預后比較，在極重型或輕型組內差異無顯著性，而在重型組內差異顯著。這可能因極重型組由于腦損傷嚴重，腦干血糖調節中樞受損，使胰島素作用減弱。而屬于輕型的一般應激反應引起的高血糖反應僅持續數小時至2天，丘腦下部損害的重型所致的高血糖反應持續數天至數周[4]。因此，積極給予胰島素治療腦出血后不同程度的高血糖反應是必要的：特別是對重型腦出血者可以改善預后，提高存活率。但由于重型腦出血患者在較長時間內仍處于高血糖狀態，要真正得到有效控制，如何合理使用胰島素改善患者預后尚待進一步研究。

[1] 黃如訓,蘇鎮培.腦卒中[M].北京:人民衛生出版社,2001:235-236.

[2] 胡微,郭瑞林.實用糖尿病學[M].11版.北京:北京軍醫出版社,1998:158-162.

[3] 徐繼楊,趙良.高血糖對急性顱腦損傷預后的影響[J].中國危重病急救醫學,1994,6(5):27.

[4] Fommlan LA,Nemardis LL,Kant KJ,et al.Hypothlamic stimulation of growth hormone[J].Science,1968,162(853):580-582.