膽道術后并發膽漏的原因分析及診療研究

陳小群

（潮州市潮安縣金石衛生院外科，廣東 潮州 515641）

膽漏是肝膽外科常見的并發癥，開腹手術及腹腔鏡手術均可能發生[1]。我們對膽道術后并發膽漏的原因進行了分析，并對診療手段進行了研究?，F將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2009年2月到2011年1月共計20例膽漏患者，其中男17例、女3例，年齡26～88歲；膽漏發現時間為術后1周以上2例，1周內5例，3d內13例?；颊呔斡鲈?。將患者分成保守治療組和外科手術組。保守治療組7例，男6例，女1例，平均年齡（56.3±7.9）歲；外科手術13例，男11例，女2例，平均年齡（57.2±5.5）歲。經統計學分析表明：兩組之間的性別例數、年齡差異沒有統計學意義，χ2值和t值分別為1.34和1.32，兩組具有可比性（P＞0.05）。

1.2 膽漏的診斷[2]

腹腔引流管術后連續3d有膽汁引出或單次引流膽汁量≥100mL/d。未置腹腔引流者，術后出現腹膜刺激征，腹穿抽出膽汁或再次手術發現腹腔內有膽汁淤積。

1.3 膽漏的治療[3]

術中T管留置不當的患者重新插管；拔管時要注意力度和操作，以免損傷膽管和竇道。①保守治療7例。膽漏未并發彌漫性膽汁性腹膜炎的患者，可選擇保守治療。禁飲食、胃腸減壓、抗感染及支持治療，同時從原引流口置人導尿管，行經內鏡逆行胰膽管造影檢查置入鼻膽管，進行影像學檢查。②外科手術13例。對于嚴重的膽管損傷應根據有無缺損決定行膽總管端端吻合術或膽總管空腸Roux-Y吻合術，并放置T管引流支撐半年左右。

1.4 研究指標

住院時間：自膽漏確診后開始計算住院日。住院期間平均膽汁引流量。治愈人數：膽漏消失，并順利拔除腹腔引流管。

1.5 統計學方法

采用SPSS11.0統計軟件包進行統計分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較使用t檢驗。計數資料的結果采用卡方（χ2）檢驗。以P＜0.05為有顯著性差異，P＜0.01為有極顯著性差異。

2 研究結果

20例研究對象膽道術后并發膽漏的原因有：①膽總管或副肝管損傷，膽囊管殘端結扎線脫落9例。②膽腸吻合口漏，膽囊造口或T形管周圍縫合不嚴密2例。③膽囊造口管或T形管術后短期內滑脫7例。④在尚未形成堅實的竇道壁前拔除T形管2例。

膽漏的處理及結果保守治療7例。外科手術13例，其中腹腔引流11例，9例同時行膽道引流，7例于3～5個月后再次行膽管-空腸Roiix-Y吻合術。

表1 保守治療和外科手術治療的比較

從表1可以看出：保守治療和外科手術之間具有可比性，因為兩組患者的年齡、性別的差異沒有統計學意義（P＞0.05）。住院時間、膽汁引流量的差別具有統計學意義（P＜0.05）。所有患者均經治療痊愈出院。

3 討 論

一旦術后發生膽汁性腹膜炎和膽外漏時，應嚴密觀察，有彌漫性腹膜炎者，應及早剖腹探查，找出原因妥善處理[4]；對沒有腹膜炎的膽外漏的處理，若外漏的膽汁量不見減少，可將煙卷或乳膠引流管拔除，并立即通過腹壁引流竇道放入一雙套管作持續負壓吸引。我們通過對膽漏量＜200mL/d，膽漏量在200～400mL/d，膽漏量≥400mL/d進行保守與嚴密觀察治療后，膽漏量＜400mL/d的患者在術后7～21d膽漏停止；膽漏量≥400mL/d的患者，術后4周膽漏停止5例，6例在術后6周仍持續大量膽漏達400～800mL/d，予夾閉引流管48～72h，患者無特殊不適出現，經B超證實腹腔無積液后，拔管治愈。發生膽漏時須及時引流出膽汁，否則可引起化膿性腹膜炎、腹腔膿腫甚至導致多臟器功能衰竭死亡[5]。一般地若引流量突然劇減，多由引流管堵塞或移位所致，此時可行B超或腹穿的動態觀察，若發現腹腔內聚積膽汁，應立刻行手術探查。我們的保守治療和手術治療的療效均較佳。保守治療的膽汁引流量和住院時間均低于手術治療。近年來，隨著內鏡和介入技術的日趨完善與發展[6]，膽漏的治療手段將會更趨于微創化，患者將不會再因膽漏而經受其折磨。

[1] Jang JW,Lee SS,Parkdo H,et al.Feasibility and safety of EUS-guided transgastric/transduodenal gallbladder drainage with singlestep placement of a modified covered self-expandable metal stent in patients unsuitable for cholecystectomy[J].Gastrointest Endosc,2011,74(1):176-181.

[2] Guarner-Argente C,Shah P,Buchner A,et al.Use of antimicrobials for EUS-guided FNA of pancreatic cysts: a retrospective,comparative analysis[J].Gastrointest Endosc,2011,74(1):81-86.

[3] Hirokawa F,Hayashi M,MiyamotoY,et al.Re-evaluation of the Necessity of Prophylactic Drainage after Liver Resection[J].Am Surg,2011,77(5):539-544.

[4] Hamad MA,Nada AA,Abdel-Atty MY,et al.Major biliary complications in 2,714 cases of laparoscopic cholecystectomy without intraoperative cholangiography:a multicenter retrospective study[J].Surg Endosc,2011 Jun 8.[Epub ahead of print]

[5] Langer D,Ryska M,Belina F,et al.Biliary complications after major liver resection[J].Rozhl Chir,2011,90(3):152-155.

[6] 呂雄根,許立恒.膽總管探查T管引流并發膽漏的防治[J].右江醫學,2001,29(4):12-13.