某地區(qū)慢性腎臟疾病患者動(dòng)態(tài)血壓變化特點(diǎn)的研究

杜艾蛟 劉俊紅 楊 敏

（昆明醫(yī)學(xué)院延安附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科，云南 昆明 650051）

腎臟是高血壓損傷重要的靶器官，而高血壓亦是慢性腎臟病（CKD）患者腎功能損害加重的重要因素[1]。高血壓是慢性腎臟病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，長期高血壓導(dǎo)致腎功能損傷后，高血壓的發(fā)生機(jī)制進(jìn)一步復(fù)雜化，血壓趨勢特征也發(fā)生相應(yīng)的變化[2]，目前這方面的研究還為數(shù)不多。慢性腎臟病又往往導(dǎo)致頑固性高血壓，治療難度大，預(yù)后不良。我們通過監(jiān)測無高血壓的慢性腎臟病和合并高血壓的慢性腎臟病患者的動(dòng)態(tài)血壓趨勢，進(jìn)一步分析高血壓因素參與的CKD患者24h血壓趨勢及血壓變異性的變化，以期制定更有針對性的治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年2月至2011年2月本醫(yī)院腎臟科CKD患者136例，其中慢性腎小球腎炎96例，缺血性腎臟病30例，多囊腎5例，慢性小管間質(zhì)病變5例。伴有糖尿病及存在使血壓可逆加重的因素如心衰等患者均被排除。根據(jù)K/DOQI指南，CKD定義為①腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個(gè)月，可有或無GFR下降，病理學(xué)檢查異常或血、尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常；②GFR＜60mL/（min·1.73m2），且≥3個(gè)月，不管有無腎臟損傷證據(jù)[3]。入選者的臨床資料見表1。

表1 入選者的臨床資料（±s）

表1 入選者的臨床資料（±s）

組別例數(shù)性別(M/F)年齡(歲)體質(zhì)量(kg)BMI(kg/m2)SBP(mmHg)DBP(mmHg)Ccr(mL/min)A 80 54/2646.73±16.09 67.06±14.96 24.4±4.27 140.3±25.9 71.3±14.6 59.4±45.2 B 56 42/1450.74±16.37 67.53±14.6 24.52±3.86 160.2±17.8 89.9±13.4 39.8±33.8

1.2 方法

動(dòng)態(tài)血壓檢測：采用美國美林公司生產(chǎn)的無創(chuàng)攜帶式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀監(jiān)測，袖帶縛于受檢者非優(yōu)勢臂，自動(dòng)沖氣、記錄并存儲收縮壓、舒張壓值，24h內(nèi)有效數(shù)據(jù)大于應(yīng)得次數(shù)的90%列入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。血壓監(jiān)測分為二段：白晝段6:00～22:00（每隔30min測1次）；夜間段22:00～6:00（每隔60min測1次）。計(jì)算機(jī)自動(dòng)顯示參數(shù)：①動(dòng)態(tài)血壓包括24h、白晝、夜間的收縮壓和舒張壓平均值。②血壓變異性包括24h、白晝、夜間的收縮壓變異性和舒張壓變異性，以各時(shí)間段每30min血壓均值的標(biāo)準(zhǔn)差作為血壓變異性的指標(biāo)。③勺型血壓：夜間血壓比白晝血壓下降10%～20%；非勺型血壓：夜間血壓比白晝血壓下降＜10%；反勺型：夜間血壓比白晝血壓高[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組動(dòng)態(tài)血壓比較

24h收縮壓（24-sBP）從數(shù)值上B組比A組高，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；24h舒張壓（24-DBP）B組高于A組（P＜0.05）。白晝收縮壓（D-sBP）和舒張壓（D-DBP）兩組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，夜間收縮壓（N-SBP）與舒張壓（N-DBP）B組均高于A組（P＜0.01）。見表2。

表2 慢性腎臟病血壓正常組與慢性腎臟病血壓升高組患者血壓數(shù)據(jù)比較[（ ±s），mmHg]

表2 慢性腎臟病血壓正常組與慢性腎臟病血壓升高組患者血壓數(shù)據(jù)比較[（ ±s），mmHg]

注：B組與A組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

分組 例數(shù) 24-SBP 24-DBP D-SBPD-DBPN-SBPN-DBP A 80 140.3±25.9 71.3±14.6 145.7±30.3 73.1±14.7 146.8±25.4 65.8±18.2 B 56 160.2±17.8*89.9±13.4*149.5±32.1 78.3±17.8 176.2±17.8**86.6±16.1**

2.2 血壓變異性比較

B組24h收縮壓變異性（24-SBPV）和舒張壓變異性（24-DBPV）高于A組（P＜0.05），白晝收縮壓變異性（D-SBPV）和舒張壓變異性（D-DBPV）兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，夜間收縮壓（N-SBPV）和舒張壓變異性（N-DBPV）B組高于A組（P＜0.01）。見表3。

表3 慢性腎臟病血壓正常組與慢性腎臟病血壓升高組患者血壓變異性比較[（±s），mmHg]

表3 慢性腎臟病血壓正常組與慢性腎臟病血壓升高組患者血壓變異性比較[（±s），mmHg]

注：B組與A組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

分組 例數(shù) 24-SBPV 24-DBPV D-SBPV D-DBPV N-SBPV N-DBPV A 80 10±2.1 7.8±1.8 12.±3.7 8.0±2.4 9.3±2.1 8.0±2.2 B 56 15.5±3.9*10.2±1.2* 13.4±2.6 8.9±1.5 16.9±3.3**11.7±2.4**

2.3 血壓趨勢比較

A組血壓趨勢以非勺型為多，占65%（52/80），反勺型占11.3%（9/80）；而B組反勺型占48.2%（27/56），非勺型占39.3%（22/56），兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

合并高血壓的慢性腎臟病患者的另一重要特點(diǎn)是血壓的趨勢改變，24h動(dòng)態(tài)血壓呈非勺型，甚至是反勺型；這可能與慢性腎臟病患者交感副交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂導(dǎo)致血壓晝夜節(jié)律失衡有關(guān)[5,6]。研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎功能不全患者具有較高的心腦血管事件發(fā)生率，與其夜間血壓高以及異常的血壓趨勢密切相關(guān)[7]。

個(gè)體在一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度稱為血壓變異性。本研究以長時(shí)間變異作為血壓變異性的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)B組24h血壓變異性和夜間血壓變異性均明顯高于A組。血壓變異性增大，尤其是夜間血壓變異性，舒張壓的變異性增加是慢性腎臟病高血壓患者的又一個(gè)重要臨床特征，可能與腎功能不全患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)不平衡，動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重，以及容量負(fù)荷增加等多因素有關(guān)。

總之，慢性腎臟病伴高血壓患者，夜間血壓明顯升高，舒張壓增高，以非勺型，甚至是反勺型血壓為多，夜間血壓變異性增大。由于夜間血壓持續(xù)升高和變異節(jié)律消失，使心血管系統(tǒng)較長時(shí)間地處于過重負(fù)荷狀態(tài)，容易導(dǎo)致和加重左室肥厚（LVH）及動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展，引起心、腦、腎等靶器官損害這又進(jìn)一步加重腎功能的惡化和心腦血管事件的發(fā)生。對這類患者最佳的抗高血壓治療應(yīng)該降低24h平均血壓，尤其是夜間高血壓；同時(shí)降低血壓變異性，從而使得靶器官損害降到最低。

[1] 李婭,馮曉蓓,章倩瑩,等.慢性腎臟病患者血壓晝夜節(jié)律異常的研究[J].中華腎臟病雜志,2006,22(6):584-589.

[2] 苗冬梅,顏勇,張莉.高血壓合并腎臟病患者的動(dòng)態(tài)血壓分析[J].中國綜合臨床,2008,24(4):354-356.

[3] National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidncy disease:evaluation,classification.and stratifi cation[J].Am J Kidney Dis,2002,39(2Suppl I):S1-S266.

[4] Cornelisscn C,Chen CH,Halberg F.Ambulatory blood-pressure monitoring[J].N Engl J Med,2006,355(8):850-851.

[5] Kaneda R,Kario K,Hoshide S.Morning blood pressure hyperreactivity is an independent predictor for hypertensive cardinc hypertro-phy in a community-doelling population[J].Am J Hypertens,2005,18(12):1528-1533.

[6] Cosse P,Schumacher H.Earlt morning blood pressure aurge[J].J Clim Hyptertens,2006,8(8):584-589.

[7] Steendijk P.Failure to decrease blood pressure dring sleep:non dippers are among us[J].Int J Cardiovasc Imaging,2006,22(2):167-169.