異位妊娠18例誤診原因分析

牛玉紅

（鶴煤集團(tuán)第二職工醫(yī)院，河南 鶴壁 458010）

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，其臨床表現(xiàn)和體征變化多樣，易與多種疾病混淆，誤診率高。妊娠破裂后可導(dǎo)致急性腹腔內(nèi)出血，發(fā)病急、病情重，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一。現(xiàn)將我科收治的誤診誤治18例異位妊娠患者進(jìn)行分析，探討減少誤診的方法，提高對異位妊娠的確診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2005年8月至2010年10月共收治異位妊娠155例，誤診18例，誤診率為11.61%，其中，年齡最小18歲，最大39歲；已婚13例，未婚5例。

1.2 癥狀與體征

見表1。

表1 18例異位妊娠癥狀和體征

1.3 誤診科室及誤診疾病分類

婦產(chǎn)科14例，分別誤診為早孕3例，先兆流產(chǎn)8例，不全流產(chǎn)1例，急性盆腔炎2例；內(nèi)科2例，均誤診為急性胃腸炎；外科2例，分別誤診為急性闌尾炎1例，急性彌漫性腹膜炎1例。

2 結(jié) 果

18例患者中16例行剖腹探查術(shù)，其中間質(zhì)部妊娠3例，壺腹部妊娠8例，峽部4例，傘部1例，病理檢查均證實(shí)為異位妊娠，其他2例經(jīng)保守治療痊愈。

3 討 論

3.1 誤診原因分析

①癥狀和體征不典型，醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不豐富：只根據(jù)停經(jīng)史和尿HCG試驗(yàn)陽性就診斷為宮內(nèi)妊娠。進(jìn)行人流或藥流或誤認(rèn)為先兆流產(chǎn)而采取保胎措施，人流術(shù)后未將刮出物仔細(xì)檢查是否有絨毛組織，未送病理檢查。本組異位妊娠患者誤診為早孕3例及6例先兆流產(chǎn)者，占50%。2例藥流，1例行人流術(shù)，6例先兆流產(chǎn)采取保胎措施。在保胎過程中突發(fā)下腹部劇烈疼痛，經(jīng)會(huì)診后行陰道后穹隆穿刺或腹腔穿刺抽出不凝血，急診行剖腹探查確診異位妊娠。②首診醫(yī)師在內(nèi)外科，不是婦產(chǎn)科醫(yī)師：患者首診時(shí)在內(nèi)、外科，醫(yī)師只重視消化系統(tǒng)及外科情況，詢問病史不仔細(xì)，尤其忽視了對女性患者月經(jīng)情況的詢問和分析，缺乏對相關(guān)疾病的鑒別診斷，從而導(dǎo)致誤診誤治發(fā)生。本組內(nèi)科2例均誤診為急性胃腸炎，外科2例，誤診為急性闌尾炎和急性彌漫性腹膜炎。4例患者均有明顯的腹痛癥狀，同時(shí)伴有惡心、嘔吐及里急后重感，均經(jīng)內(nèi)外科治療效果不佳時(shí)，經(jīng)婦產(chǎn)科會(huì)診后行剖腹探查確診。其原因與醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)外，還與患者隱瞞病史，特別性生活史和停經(jīng)史有關(guān)。③過度依賴超聲檢查：B超檢查可鑒別宮內(nèi)宮外妊娠，敏感性達(dá)77%～92%[1]，但具有局限性，同時(shí)也受儀器的質(zhì)量、操作者的水平等諸多因素的影響。異位妊娠宮腔假孕囊的形成與早期宮內(nèi)妊娠先兆流產(chǎn)影像較難區(qū)別，從而導(dǎo)致腹部B超檢查結(jié)果的誤診率較高。有報(bào)道誤診率高達(dá)26.9%[2]。其次婦產(chǎn)科醫(yī)師不能將患者的癥狀、體征和其他輔助檢查結(jié)果結(jié)合起來進(jìn)行全面分析，過分相信或依賴B超檢查結(jié)果。本組資料B超檢查誤診2例，B超提示“盆腔炎性包塊”，醫(yī)師按急性盆腔炎治療而誤診。

3.2 誤診預(yù)防措施

①詳細(xì)詢問病史病史，注意鑒別診斷：對于首診醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，無論患者就診在婦產(chǎn)科、內(nèi)科還是外科，當(dāng)遇到腹痛、失血性休克、失血性貧血及月經(jīng)不規(guī)則的女性患者時(shí)，均應(yīng)提高對異位妊娠的警覺性，常規(guī)詢問月經(jīng)情況，了解是否有性生活史。尤其是對未婚或?qū)ν＝?jīng)史有難言之隱的患者應(yīng)耐心開導(dǎo)，全面了解患者的性生活史或停經(jīng)史。因異位妊娠的部位不同，從而導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)各有不同，易與其他多種疾病相混淆，如自然流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、黃體破裂、不全流產(chǎn)、盆腔炎、闌尾炎、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、胃腸炎及腹膜炎等，均可引起腹痛，但腹痛的性質(zhì)、部位、特點(diǎn)不同，異位妊娠引起的腹痛多偏重一側(cè)，為隱痛、墜痛及以后的突然劇痛。所以，要注意與相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別，才能降低誤診率。②結(jié)合必要的輔助檢查，提高早期確診率：腹部B超與陰道B超結(jié)合，后者檢查準(zhǔn)確性較高，對早期確診異位妊娠意義很大。楊斌等[3]報(bào)道，妊娠6周以前，腹部B超檢查異位妊娠可出現(xiàn)宮內(nèi)液體積聚，聲像圖上類似孕囊回聲，稱為假孕囊，有大約20%的發(fā)生率。而陰道超聲在距末次月經(jīng)4～5周以后就能清晰顯示出宮內(nèi)孕囊。因此，對妊娠6周以前有陰道流血、腹痛的患者，有條件者盡可能行陰道超聲檢查，減少異位妊娠的誤診率；婦女妊娠后血β-HCG放免測定，靈敏度高，受精7～8d時(shí)即可測出，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測其變化協(xié)助診斷異位妊娠，必要時(shí)可行腹腔鏡檢查；行人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)時(shí)，要仔細(xì)檢查刮出物或排出物中有無絨毛組織，必要時(shí)送病理檢查；如果未發(fā)現(xiàn)絨毛組織，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血β-HCG變化，警惕異位妊娠的發(fā)生，避免誤診誤治。

[1] 王華云,萬蘭,周奕,等.異位妊娠28例誤診分析[J].臨床誤診誤治,2008,21(4):35-37.

[2] 秦莉,高文玉.38例異位妊娠誤診分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,1996,10(2):240.

[3] 楊斌,陸康明.宮外孕超聲診斷進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,1993,9(4):190.