對比小骨窗顯微手術與常規開顱手術治療高血壓腦出血的療效

趙學俊

（河南省濮陽市油田總醫院神經外科，河南 濮陽 457001）

高血壓腦出血（HICH）是神經外科常見的疾病，屬于腦血管病及其并發癥中的急危重癥，其發病率、致殘率、致死率極高，病死率達40%～60%且逐年升高[1]。傳統治療方法是內科保守治療、外科開顱手術清除血腫，隨著外科手術技術的改進、神經影像學的發展，HICH的手術指征也逐漸放寬，手術治療的療效遠遠勝于內科治療[2]。本文旨在對比常規開顱手術與顯微鏡下微創手術清除HICH患者腦內血腫的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科于2009年4月至2010年2月收治64例高血壓腦出血患者，其中男性38例、女性26例；年齡36～72歲，平均（52.1±2.3）歲。病例入選標準：明確高血壓病史，伴對側肢體癱瘓；用多田公式計算血腫量，血腫量30～60mL；未發生腦疝，均存在不同程度意識障礙；手術時間均為發病后5～24h內，平均（11.8±2.0）h；經頭顱CT明確診斷為基底節區腦出血；術前GCS昏迷評分6分以上；顱腦CT檢查排除腦動脈瘤、腦外傷、腦動靜脈畸形、腫瘤、腦卒中等所致腦出血。將64例患者隨機分為對照組（n=32）和實驗組（n=32），兩組患者的一般情況差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

①常規開顱手術：術前CT掃描定位顱內血腫，根據血腫大小、部位決定U形皮瓣、骨瓣大小，剪開硬膜后清除血腫，根據清除后患者腦壓情況考慮是否去骨瓣，置管引流，術后24～72h內拔除引流。②小骨窗顯微手術：術前頭顱CT掃描定位顱內血腫，在氣管插管靜吸復合麻醉下進行手術；CT定位血腫中心，以中心層面為中心縱行切開頭皮約5cm，小乳突拉鉤撐開后止血，骨鉆鉆孔后開小骨窗約3cm×3cm，剪開硬膜后用腦針穿刺，探明血腫部位、方向、與皮層的距離，在顯微鏡直視下清除腦內血腫，較大血腫應用電凝碎化再行吸除，避免損傷血管；對活動性出血點止血，無菌生理鹽水沖洗血腫腔，仔細檢查無活動性出血后，明膠海綿壓迫血腫腔壁，縫合硬膜、頭皮層。

1.3 臨床療效評價標準

參考劉秋成等[3]采用小骨窗顯微手術治療高血壓腦出血的臨床療效標準，于術后6個月進行隨訪復查，用改良日常生活能力評分法（ADL），將手術療效分為以下5個等級：①Ⅰ級：患者完全恢復基本生活能力；②Ⅱ級：患者恢復大部分生活能力，工具性日常生活需依賴他人幫助；③Ⅲ級：基本日常生活（＜3項）需要人幫助，扶拐可行；④Ⅳ級：臥床不起，意識清醒；⑤Ⅴ級：植物生存狀態。以Ⅰ～Ⅱ級為治療效果好。

1.4 統計學方法

用SPSS12.0軟件進行處理，采用χ2檢驗，P＜0.05為組間差異有顯著性。

2 結 果

對照組平均手術時間（52.8±10.2）min，實驗組平均手術時間（55.8±12.4）min。所有患者術后48h內意識狀態、肢體活動均有不同程度好轉；術后24h行顱腦CT檢查，血腫清除均達60%以上。術后6個月隨訪，按ADL評分，實驗組ADL分級情況明顯優于對照組，差異有顯著性（P＜0.05），結果見表1。

表1 兩種不同手術方式清除高血壓腦出血患者腦內血腫的ADL分級情況（例）

3 討 論

高血壓腦出血的臨床癥狀產生主要是因為腦組織局部出血后，形成腦內血腫，進一步引起腦組織受壓、腦水腫、軟化、壞死等[1]。基底節血腫是最常見的高血壓腦出血類型，外科手術治療的研究熱點在于如何有效縮短手術時間、保護功能區腦神經以及最大程度降低創傷。大量臨床研究表明，高血壓腦出血的破裂血管大多在出血后2h內停止出血，血腫也不再增大，而且越早進行血腫清除則繼發損害越小，腦功能恢復也越好[4]。

常規開顱手術由于創傷較大，存在失血多、并發癥多、術后需二次手術等缺點，加上微創技術和顯微外科技術的發展，使顯微手術得到更多臨床工作者的重視。我科采用小骨窗顯微手術清除高血壓腦出血患者腦內血腫，顯微鏡下能夠準確區分血凝塊與周圍組織的邊界，清除辨認出血管而有效避免損傷血管，電凝能夠妥善處理活動性出血而不至損害正常腦組織，顯微手術具有微創、安全的特點，能夠滿足外科手術的基本原則。小骨窗顯微手術開顱清除血腫具有創傷小、直視下清除血腫、有效降低顱內壓、術中出血小、止血確切、無需行二期顱骨修補術等優點，此術式用于治療高血壓腦出血，有利于盡早清除血腫、降低顱內壓、術后盡早康復、最大程度恢復腦功能。

本研究結果顯示，小骨窗顯微手術治療高血壓腦出血，與常規開顱手術相比，效果更為理想。術前進行顱腦CT掃描，由具有豐富經驗的外科醫師及早進行顯微手術，嚴格按照顯微手術的操作規程進行操作，術中減少對正常腦組織的牽拉及損傷，術后加強護理，可以最大程度恢復高血壓腦出血患者的腦功能，達到最佳的治療效果。

[1] 王忠誠.神經外科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:864-870.

[2] 章翔.腦卒中診斷治療學[M].北京:人民軍醫出版社,2002:128-134.

[3] 劉秋成,雷學,宏偉,等.小骨窗經側裂-島葉入路顯微手術治療基底節高血壓腦出血36例臨床分析[J].河北醫藥,2009,31(5):523-525.

[4] 周全,肖紹文,譚源福,等.小骨窗顯微手術治療高血壓腦出血的應用研究[J].微創醫學,2006,6(4):245.