兩種不同誘導方法用于小兒扁桃體切除術的研究

溫再和 陶利軍 韓志強

等離子刀即自動控制低溫雙極射頻消融治療系統，是目前耳鼻喉科治療的新技術。等離子刀扁桃體切除術是近幾年開展的較新的手術方式，具有手術時間短，對患者全身影響輕，創面小，術后疼痛明顯減輕，出血量少等優勢［1］，在臨床上廣泛應用。但由于手術刺激強，時間相對短，術后要求蘇醒迅速平穩，迅速恢復氣道保護性反射，以及小兒特殊的生理特性，故麻醉處理有一定的特殊性，對麻醉的誘導和管理提出了更高更理想的要求。本文將我院2009年7月至2010年7月600例應用于小兒等離子扁桃體切除術中的不同麻醉誘導處理進行探討及總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院擇期行等離子刀扁桃體切除術的患兒600例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡3～12歲，體重12～34 kg，術前心肺、肝腎功能正常。隨機分為2組，氯胺酮組(K組)和七氟醚組(S組)，每組300例。2組年齡、性別比、體重、手術時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 麻醉前常規禁食禁飲，術前30 min肌內注射東莨菪堿0.01 mg/kg，清醒入室，常規監測無創血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。K組:患兒入室后，建立靜脈通路，采用靜脈推注亞麻醉劑量氯胺酮0.4 mg/kg，面罩吸氧，待患兒入睡后，再靜脈注射咪唑安定0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg誘導，經口氣管插管后行機械通氣，設定潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率14～18次/min。術中以丙泊酚 4 mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼 0.2 μg·kg－1·min－1靜脈泵注維持麻醉，術中根據麻醉深淺調整輸注速度，以維持循環穩定。S組:在家長陪同下用面罩法給予七氟醚和氧氣混合氣體進行誘導，七氟醚以8%濃度，氧流量6 L/min，待患兒意識消失后建立靜脈通路，七氟醚濃度調至2%，氧流量1 L/min，其他誘導藥物及劑量同K組，待氣管插管后關閉七氟醚。維持同K組。手術結束前10 min停止丙泊酚泵入，瑞芬太尼調整為0.1 μg·kg－1·min－1至手術結束，手術結束后，清理口咽部及氣管內分泌物，待患兒吞咽、自主呼吸和各種反射恢復完善，在不吸氧的情況下血氧飽和度(SpO2)達95%以上，拔除氣管導管。

1.3 監測指標 分別記錄誘導前(T0)，誘導后插管前(T1)，氣管插管后(T2)，手術開始時(T3)，手術結束時(T4)，拔管前(T5)的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，記錄術畢停藥后患兒自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間和術后躁動、惡心嘔吐等并發癥的發生情況。

2 結果

2.1 2組間及組內不同時間點血流動力學參數變化比較 2組誘導插管均順利，S組誘導時部分患兒輸注丙泊酚明顯感到疼痛。所有患兒麻醉過程平穩。2組不同時點HR、SBP、DBP差異無統計學意義(P＞0.05)。而2組誘導后HR、血壓低于誘導前(P＜0.05)，但插管時和術中HR、血壓基本保持平穩。見表1。

表1 2組不同時點血流動力學參數變化n=300，

表1 2組不同時點血流動力學參數變化n=300，

注:1 mm Hg=0.133 kPa;與 K 組比較，*P ＜0.05

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5108±11 94±8 99±12 92±8 100±6 106±11(次/min)S組 110±8 92±9* 100±7 91±10 101±5 105±10 SBP K組 111±9 95±10 99±8 96±7 105±10 108±8(mm Hg)S組 112±8 94±9* 98±10 96±8 104±12 106±7 DBP K組 65±11 56±8 60±10 58±9 61±11 64±9(mm Hg)S組HR K組67±8 55±7 59±7 57±6 60±10 63±11

2.2 術后恢復情況 2組自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間及術后并發癥的發生情況差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 術后恢復情況 n=300

3 討論

小兒等離子刀扁桃體手術，常復合腺樣體切除。由于手術時間短，常在20～40 min，手術操作對咽喉部刺激大，故麻醉要求有足夠深度，以消除不良反射，減少術中出血，并維持血流動力學穩定，術畢要求蘇醒迅速徹底，及早拔除氣管導管，因此要求選用短效、速效、無蓄積的麻醉藥物，麻醉選擇以氣管插管全身麻醉是最安全的［2，3］。

氯胺酮為非巴比妥類靜脈麻醉藥，作用快且相對短暫，是唯一具有中樞性心血管興奮作用的靜脈麻醉藥，具有中樞和外周鎮痛雙重作用，一般不抑制呼吸。本研究預先給予亞麻醉劑量氯胺酮0.4 mg/kg，作為誘導量，可以提供安全有效地鎮靜、鎮痛效果，可消除輸注丙泊酚時引起的疼痛，故K組患兒輸注丙泊酚時未見肢體活動，術畢未見蘇醒延遲，少數患兒蘇醒時發生躁動，經過給予咪唑安定0.05 mg/kg處理癥狀好轉。

七氟醚是一種新型吸入麻醉劑，無色透明，具有最低肺泡有效濃度小(2.05)，血氣分配系數低(0.63)，可控性強，起效和蘇醒迅速，呼吸和循環穩定，不良反應少等優點［4］。臨床上對不能合作的患兒常采用吸入麻醉誘導，因其帶香味，對呼吸道刺激小，患兒容易接受，吸入誘導迅速，尤其在患兒哭鬧時由于潮氣量和呼吸頻率增加，每分通氣量增加，更縮短誘導時間，并且待患兒疼痛反射消失后，便于建立靜脈通路［5］，提高了成功率，減少了穿刺時體動、喉痙攣等并發癥，但此方法在家長的陪同下進行更安全，以避免給患兒帶來恐懼。

瑞芬太尼是一種新型短效μ阿片受體激動劑，主要通過血液和組織中的非特異性酯酶水解代謝，且代謝不受肝腎功能影響，對肝腎功能無損害，停藥后血漿濃度消除半衰期為3～5 min。起效快，作用時間短，蘇醒迅速安全，不良反應小，可以提供足夠的麻醉鎮痛效果，連續輸注無蓄積作用［6］，不論輸注多長時間，血藥濃度減半時間始終在4 min以內［7］。丙泊酚是一種快速短效的靜脈麻醉藥，其起效迅速，快速分布到外周組織，消除快，持續輸注幾乎無蓄積，適用于持續輸注維持麻醉，停藥后蘇醒迅速安全，有利于早期拔除氣管導管及恢復呼吸道咳嗽反射［1］。

本研究2組試驗術中均以丙泊酚復合瑞芬太尼維持麻醉，二者具有協同作用，可以發揮各自的優點，減少用藥劑量［8］，鎮靜、鎮痛效果可靠，足以消除各種不良反應，且停藥后兩者血藥濃度下降速度相當，體內消除迅速，不會導致蘇醒延遲。

本研究表明，預先給予亞麻醉劑量氯胺酮與七氟醚誘導，可減少丙泊酚及瑞芬太尼的誘導劑量，從而減少了它們對心血管的抑制作用，均使麻醉誘導及血流動力學更加平穩，2組麻醉在小兒等離子刀扁桃體切除術中誘導迅速，維持平穩，蘇醒迅速，并發癥少，麻醉效果理想。2組術后都出現不同程度的躁動，其處理有待于進一步探討。

1 向月應，唐林卡，王惠，等.低溫等離子刀治療慢性扁桃體炎33例療效觀察.臨床軍醫雜志，2006，34:69.

2 莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現代麻醉學.第3版.北京:人民衛生出版社，2003.1163.

3 陳鋼，吳慧莉，孫汝山，等.激光輔助下扁桃體和(或)腺樣體部分切除術治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征療效觀察.中國全科醫學，2010，13:2688-2690，2693.

4 Harford WE，Bailim，MT，Davison JK.Clinical anesthesia procedures of masssachusetta ceneral hospital.6th ed.Philadephia:Lippiacon Williams＆ Wilkios，2002.165-166.

5 王心怡.七氟醚吸入誘導在小兒手術中的應用.中華綜合臨床醫學雜志，2005，7:36.

6 單世民，金玄玉，張曉光，等.雷米芬太尼或芬太尼復合異丙酚氣管插管條件及血流動力學變化.中國醫科大學學報，2004，33:78-80.

7 吳新民，葉鐵虎，岳云，等.國產注射用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性的評價.中華麻醉學雜志，2003，23:245-248.

8 陳傳玉.丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈麻醉在小兒扁桃體摘除術中法人應用.中國現代醫生，2007，1:18-19.