老年急性心肌梗死合并心力衰竭的預后

石滌非

（遼寧凌海市人民醫院內科，遼寧 凌海 121200）

急性心肌梗死是一種老年人常見的心血管疾病之一，心力衰竭為老年急性心肌梗死（AMI）患者常見而嚴重的并發癥，也是其主要死亡原因之一。老年人伴隨疾病多，大部分臟器功能均有不同程度的減退，AMI并發心力衰竭的預后往往不佳，了解影響老年AMI合并心力衰竭預后的相關危險因素，對于提高老年AMI合并心力衰竭患者生存率有重要的臨床意義。本文就本院收治的老年人AMI合并心力衰竭患者的預后作一回顧性對比分析，從而探討影響老年AMI合并心力衰竭的預后因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年9月至2010年8月在我院首次就診的老年急性心肌梗死患者532例，所有患者均符合中華醫學會急性心肌梗死的診斷標準[1]。合并心力衰竭的患者共98例，其中男61，女37例，年齡60～82歲，梗死部位：前間壁35例，前壁27例，下壁25例，其他11例。心力衰竭部位：并發左心力衰竭74例，并發右心力衰竭18例，并發全心力衰竭6例。心力衰竭程度： Ⅱ級34例，Ⅲ級41例，Ⅳ級23例。從發病到就診時間0.5～6h，平均（0.8±0.3）h。

1.2 Killip 分級標準

Ⅰ級：指無肺羅音和第三心音，但PCWP（肺毛細血管楔嵌壓）可升高，病死率0～5%；Ⅱ級：輕至中度心力衰竭，肺羅音出現范圍小于兩肺野的50%，可出現第三心音奔馬律、持續性竇性心動過速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現，病死率10～20%；Ⅲ級：重度心力衰竭，出現急性肺水腫，肺羅音出現范圍大于兩肺的50%，病死率35～40%。Ⅳ級：出現心源性休克，收縮壓小于90mmHg，尿少于每小時20mL，皮膚濕冷，發紺，呼吸加速，脈率大于100次/分，病死率85～95%。指心源性休克。Killip 分級≥Ⅱ者定為心力衰渴。

1.3 方法

收集查尋并記錄本組AMI合并心力衰竭患者的基本臨床資料和驗室檢查結果，包括一般情況、入院查體、既往病史、危險因素、合并癥、并發癥、血清學檢查、常規血清生化檢查、治療情況、住院期間死亡情況等。

1.4 統計學分析

2 結 果

532例AMI患者共有98例合并心力衰竭，占18.42%；將性別、AMI危險因素、既往冠心病史，惡性心律失常、休克、心肌梗死部位及范圍，不同治療方法進行單因素分析，并對各種臨床因素進行分析，結果顯示高血壓、惡性室性心律失常、休克、廣泛前壁合并側壁心梗、下壁合并后壁右室心梗及急診介入治療，是住院病死率的影響因素。詳見表1。將上述相關因素進行多因素Logistic回歸分析，結果發現高血壓、惡性室性心律失常、休克、廣泛前壁合并側壁心梗是AMI合并心力衰竭預后的危險因素，急診介入治療是保護因素，見表2。

表1 急性心肌梗死合并心力衰竭與未合并心力衰竭患者臨床情況比較 [n(%)]

3 討 論

心力衰竭是AMI的嚴重并發癥之一，它是嚴重影響人類生命安全和生活質量的一種治療效果和預后較差的疾病之一，且其發生率較高，老年人發生率更高，有報道老年AMI并發心力衰竭的發生率約為8%～42.5%[2,3]，本組發生率為18.12%。老年人AMI并發心力衰竭發生率較高的主要原因是由于冠狀動脈粥樣硬化，使心臟得不到充分的血液供應。缺血缺氧后的心肌代謝受到影響，久而久之，導致心肌細胞退行性萎縮、變性，心肌收縮力減弱，心室順應性降低，心肌儲備能力下降。在此基礎上發生心肌梗死，心臟的收縮及舒張功能均受到損害，使心臟功能減弱，導致左心室血流動力學的改變而發生心力衰竭。

表2 AMI合并心力衰竭患者預后影響因素Logistic回歸分析

AMI并發心力衰竭的患者AMI的表現有別于典型AMI，有資料報道[4,5]，AMI并發急性心力衰竭主要有以下特征：胸痛癥狀隱匿，有長期勞力型心絞痛病史；多并存高血壓、糖尿病和高脂血癥；多有吸煙史、AMI并發急性左心衰竭較多見于前壁梗死等。本組結果顯示，伴心衰AMI患者有原發性高血壓45.92%，糖尿病為10.20%，右室梗死占31.63%，以V1-3ST段壓低為主占32.65%，以V4-6ST段壓低為主占56.12%，病死率達26.53%，無胸前導聯壓低占14.29%，而無心衰組有原發性高血壓55.99%，糖尿病為9.91%，右室梗死占5.76%，以V1-3ST段壓低為主占33.64%，以V4-6ST段壓低為主占24.42%，病死率達8.53%，無胸前導聯壓低占41.01%。

AMI并發急性左心衰竭的患者1年內病死率為28%～57%[6,7]，且死亡多發生于半年內。本研究的住院病死率為26.53%。國內外的研究表明[8,9]：AMI并發心力衰竭的預后受很多因素的影響，如與性別、生活方式，高血壓、休克、心律失常、梗死的部位以及治療方法等因素有關。本研究的多因素Logis-tic回歸分析表明，高血壓、惡性室性心律失常、休克、廣泛前壁合并側壁心梗是AMI合并心力衰竭預后的危險因素。

AMI并發心力衰竭患者治療的關健是盡早、充分、開通梗死相關血管（CLD），挽救瀕死心肌，防止遠期的左室重構發生，降低病死率，改善左室功能。有資料報道證實[10]，在有健全的心導管室設備，經驗豐富的醫生、護士等技術人員進行急診介入治療，CLD 開通率高，患者病死率低，并發癥低，再閉塞率低，適應證范圍廣，是AMI并發心力衰竭的是保護因素。

[1] 中華心血管病雜志編委會.急性心肌梗塞診斷及治療指南[J].中華心血管病雜志,2001,29(12):710.

[2] Mehta RH,Rathore SS,Radford MJ,et al.Acute myocardial infarction in the elderly:differences by age[J].J Am Coll Cardiol,2001,38(3):736-741.

[3] 周和章.老年急性心肌梗死并發心力衰竭55例臨床分析[J]. 吉林醫學,2011,32(9)::1792-1793.

[4] 趙衛國.急性心肌梗死合并急性左心衰竭96例臨床特點及預后分析[J].中國醫藥指南,2009,7(24):266-267.

[5] 郝喜軍,安志前.急性下壁心肌梗死84 例臨床特征及預后分析[J]. 山西醫科大學學報,2001,32(4):321-322.

[6] 張義峰,急性心肌梗死就診時間與預后的關系分析[J].基層醫學論壇,2011,15(6中):489-490.

[7] 王箴,葛均波,張峰,等.老年人急性心肌梗死臨床特點及短期預后的影響因素[J].老年醫學與保健, 2003, 9(4):215-218.

[8] Kenchaiah S,Pfeffer MA,ST John,et al.Effect of antecedent systemic hypertension on subsequent left ventricular dilation after acute myocardial infarction (from the survival and ventricular enlargement trial) [J].Am J Cardial,2004,94(1):1- 8.

[9] 楊云,陳玉蘭,王智明.老年人急性心肌梗死臨床特點及近期預后的相關危險因素分析[J].中國基層醫藥, 2005,12(8):988-989.

[10] 鐘一嗚,王小萍,蘭艷麗.老年急性心肌梗死合并心力衰竭患者36例急診冠狀動脈介入治療[J]. 陜西醫學雜志,2006,35(8):1038-1039.