彩色多普勒檢測胎兒心臟瓣膜反流及其臨床意義的研究

謝玉玨 賀曉薇 肖 曼 王雙珍 盧文岳 楊 倩 許錦富 謝振華

（廣東省東莞市塘廈醫(yī)院超聲科，廣東 東莞 523752）

胎兒心臟是胚胎發(fā)育過程中最早發(fā)育的器官，早期胎兒心臟檢測是產(chǎn)檢的重要環(huán)節(jié)[1]。隨著檢測技術(shù)的發(fā)展，彩色多普勒超聲心動圖，簡稱彩超，已經(jīng)成為檢測心臟瓣膜反流較為敏感和準(zhǔn)確的無創(chuàng)檢驗技術(shù)，它可以提供更快捷、更準(zhǔn)確、更全面的檢測信息[2]。為臨床妊娠早中晚期的胎兒心臟監(jiān)護起著重 要的作用。隨著胎兒房室瓣反流現(xiàn)象越來越受到臨床的關(guān)注，于是筆者采用高分辨力的彩色多普勒檢測胎兒心臟血流變化，旨在探討胎兒房室瓣反流現(xiàn)象的原因及其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選擇2011年1月至2011年5月在我院進行三維超聲產(chǎn)檢的 735例孕婦，年齡18～45歲，平均年齡（29.8±4.5）歲，孕周均在20～28周，平均孕周23～25周，雙胞胎5例，單胎730例，均行胎兒超聲心動圖檢查，發(fā)現(xiàn)陽性病例的繼續(xù)產(chǎn)前追蹤復(fù)查，或者等胎兒出生后再做新生兒超聲心動圖復(fù)查。

1.2 方法

所有孕婦均接受彩色多普勒診斷儀檢測，儀器為Accuvix XQ彩色超聲診斷儀，測量胸腔比例可用產(chǎn)科條件，觀察心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流則選擇心臟條件，必要時可使用局部放大功能。孕婦采取平臥位或者側(cè)臥位，經(jīng)腹壁進行檢測，獲得標(biāo)準(zhǔn)的心尖四腔心切面后，仔細觀察胎兒房室瓣的結(jié)構(gòu)及血流情況，檢測其反流程度、最大反流速度、反流束起始部的寬度和反流束最大長度，用彩色血流及頻譜多普勒反復(fù)多次測量。整個心臟總探測時間一般控制在15min以內(nèi)，并進行圖像采集存入工作站。

房室瓣反流程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)反流半定量分度將反流程度分為三度：輕度反流為局限于瓣環(huán)水平，占心房面積的30%以下；中度為反流束分布于心房前半部，占心房面積的30%～50%；重度為反流束達心房后壁，占心房面積的50%以上。

2 結(jié) 果

2.1 彩超檢測結(jié)果

740例胎兒中共檢測到二尖瓣少量反流2例；三尖瓣少量反流32例；三尖瓣輕度反流6例；二尖瓣、三尖瓣同時少量反流7例。最后證實其中先天性心臟病患兒4例，非先天性患兒 43例（包括產(chǎn)后超聲心動圖追蹤確診為動脈導(dǎo)管未閉、卵圓孔未閉及沒有心臟結(jié)構(gòu)異常的二尖瓣微量、少量反流和三尖瓣少量、輕度反流等病例）。幾乎所有胎兒僅單純二尖瓣或者三尖瓣少量反流，又無明顯原因、心臟節(jié)律、功能正常的，經(jīng)產(chǎn)前追蹤及產(chǎn)后復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)心臟在結(jié)構(gòu)上有明顯進一步的異常（圖1、圖2）。

圖1 某一胎兒中孕期檢查為三尖瓣少量反流

圖2 （與圖1同一胎兒）出生1.5個月后復(fù)查三尖瓣輕度反流，心臟結(jié)構(gòu)沒明顯異常

3 討 論

胎兒心血管超聲檢查已成為產(chǎn)前篩查胎兒發(fā)育異常的重要手段之一，觀察房室瓣血流是較簡單的操作，需要細心地認真分析血流異常的原因[3]。胎兒整體超聲心動圖操作技術(shù)具有一定的特殊性，不是任何從事超聲診斷的醫(yī)師都能快速的掌握，掌握此技術(shù)有一定的難度。于是規(guī)范胎兒超聲心動圖是必需的[4]。胎兒心血管超聲篩查應(yīng)該常規(guī)以胎兒標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面為基本切面，不斷轉(zhuǎn)動探頭方向，分別取得流出道長軸切面，大動脈短軸切面，主動脈弓長軸切面，下腔靜脈長軸切面，三血管、三血管氣管切面[5]。胎兒心臟篩查需注意胎兒心臟在胸腔內(nèi)的位置、心軸、心胸比例、心臟各腔大小及比例、瓣膜形態(tài)結(jié)構(gòu)、間隔連續(xù)性、室壁厚度及運動狀態(tài)，在切面圖像清晰的基礎(chǔ)上疊加彩色血流，測定各瓣口血流、動脈導(dǎo)管及靜脈導(dǎo)管血流，觀察主動脈弓、動脈導(dǎo)管弓血流，觀察主動脈、肺動脈起源、關(guān)系、走形及血管內(nèi)徑，顯示主動脈弓、動脈導(dǎo)管弓、卵圓瓣發(fā)育及活動等，觀察心腔內(nèi)是否有異常贅生物、是否有心包積液、胸腔積液及胎兒心律不齊[6,7]，對重大復(fù)雜畸形和異常作出定性診斷[8]。

圖3 胎兒三尖瓣少量反流、二尖瓣輕度反流

圖4 （與圖3為同一個胎兒）室間隔缺損3.3mm

圖5 （與圖3、圖4同一個胎兒）出生一周復(fù)查超聲心動圖，增加診斷：主肺動脈狹窄、左右肺動脈狹窄

本研究中我們首先對胎兒作常規(guī)的產(chǎn)前超聲檢查，確定胎兒在宮內(nèi)的位置及胎齡，并對胎兒體表及內(nèi)臟器官進行掃差，排查心臟外的其他畸形，然后進行胎兒超聲心動圖檢查。胎兒心臟超聲檢查儀器的彩色標(biāo)尺調(diào)節(jié)在80cm/s左右，啟用局部放大功能，對胎兒心臟作局部放大，有利于胎兒心臟結(jié)構(gòu)的觀察和測量。正常的胎兒也有反流，但反流束短且顏色暗淡，通過研究我們也發(fā)現(xiàn)單純的二尖瓣反流是極少見的，絕大多數(shù)的二尖瓣關(guān)閉不全是伴隨其他的心血管畸形的。病因多為二尖瓣發(fā)育不良、腱索及乳頭肌的病變。少量的二、三尖瓣反流其反流束僅局限在瓣口，而心臟結(jié)構(gòu)未見其他異常，如果其嚴(yán)重程度不隨妊娠期而進展，一般是不會有心臟解剖結(jié)構(gòu)的改變的，如此的現(xiàn)象也會經(jīng)常發(fā)生在新生兒身上。在胎兒超聲心動圖檢查的過程中，我們也經(jīng)常發(fā)現(xiàn)單純的三尖瓣反流，有學(xué)者認為三尖瓣反流束起始部寬度＞2.8mm或者三尖瓣反流束最大長度＞8mm對于提示胎兒先天性心臟病有一定的參考價值[7]。中度以上的房室瓣反流我們更是不能忽視，它可以是多種病理狀態(tài)的反應(yīng)，只是在中孕期尚未表現(xiàn)出明顯的病理聲像而已，如肺動脈病變、卵圓孔或動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉、左心室發(fā)育不良綜合征等[8]。本研究中我們發(fā)現(xiàn)一個胎兒在孕中期出現(xiàn)室間隔缺損3.3mm，三尖瓣少量反流，二尖瓣輕度反流，到出生后一周復(fù)查增加了主肺動脈狹窄，左右肺動脈狹窄的診斷，如圖3～4。

胎兒心律失常會引起房室瓣反流，中孕期如發(fā)現(xiàn)胎兒心律失常，應(yīng)全面檢查心臟有無結(jié)構(gòu)畸形，區(qū)分心律失常的類型，并需要間隔復(fù)查超聲以觀察是否有持續(xù)性心律失常。一般單純偶發(fā)房性、室性期前，一過性竇性心動過速或過緩均無病理意義，在晚孕期或出生后復(fù)查可消失。但持續(xù)性心律失常可造成胎兒心力衰竭和水腫，需要密切觀察并采取臨床干預(yù)措施[9]。筆者通過此研究發(fā)現(xiàn)胎兒房室瓣反流原因很多：①有先天性心臟病的：如瓣環(huán)下移畸形；心內(nèi)膜墊缺損房室瓣分化不良，瓣葉畸形、裂缺導(dǎo)致的反流；左右心發(fā)育不良等。②胎兒心律失常；③母體原因：母親患有糖尿病的較常見，因為血糖過高會引起心肌肥大、乳頭肌缺血而產(chǎn)生反流[10]。孕婦懷孕過程中呼吸道感染而引起的反流也不少見，以三尖瓣少量反流居多。因此，彩色多普勒血流顯像檢測胎兒房室瓣反流對臨床具有重要的意義。

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