2008 – 2009年北京市男男性行為者HIV-1感染率與新發感染率調查

陳強，李洋，孫燕鳴，盧紅艷，沈圣，蔣巖

男男性行為者（MSM）是艾滋病主要的感染人群，他們的性行為也是艾滋病重要的傳播途徑，因此對 MSM 人群進行 HIV 患病率與發病率調查具有重要意義。HIV 感染患者的病例報告、行為監測等一系列流行病學措施對人們了解 HIV 感染疫情、流行趨勢及評價干預效果等提供了有價值的客觀依據，但這些措施并不能判別患者是否是新近感染者，難以有效反映干預措施的效果。估算 HIV 發病率通常有兩種方法，其中一種方法是基于流行病學的隊列研究，但這種方法比較費時費力，花費也較為高昂，且研究過程中還會出現對象的失訪現象。為了更有效地評估 HIV 新發感染率，近十年來國外出現了多種基于實驗室的 HIV 新發率估算方法，各種方法均有其優缺點，但其中以美國疾病預防控制中心（CDC）研發的 BED HIV-1 捕獲酶聯法（BED 方法）應用最為廣泛。該方法可以區分 HIV-1 新發感染與長期感染，從而獲得某地區的新發感染率。本研究就是采用美國疾控中心建立的 BED 方法對 2008 – 2009年北京市 MSM 人群進行新發感染檢測，從而估算北京市 MSM 人群HIV 感染率與新發感染率情況。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 樣本來源 2008 – 2009年國家艾滋病綜合防治項目在北京市開展 MSM 調查。該調查共分三輪進行，其中第一輪與第三輪采用同伴推動抽樣法招募 MSM，而第二輪采用“滾雪球”的方式進行招募。三輪共調查 MSM 1833 名，其中第一輪的調查時間是 2008年4 – 6月，共調查 MSM 614 例；第二輪的調查時間是 2008年10 – 12月，共調查 605 例；第三輪的調查時間是 2009年4 –6月，共調查 614 例。工作人員在調查對象獲得知情同意后抽取患者 5 ml 靜脈血進行 HIV 實驗室檢測。

1.1.2 檢測試劑與實驗儀器 HIV-1 抗體篩查采用兩種試劑進行，一種是生物梅里埃公司生產的人類免疫缺陷病毒抗體（HIV1 + 2）及抗原（HIV1p24）聯合檢測試劑盒（bioMerieux bv，Boseind 15，The Netherlands），另一種是北京萬泰生物藥業公司生產的人類免疫缺陷病毒抗原抗體診斷試劑盒。HIV 確證采用 MP 生物醫學亞太有限公司生產的人類免疫缺陷病毒（HIV 1 + 2型）抗體免疫印跡試劑盒（HIV BLOT 2.2）。HIV-1 新近感染檢測采用Calypte HIV-1 BED Incidence EIA 試劑盒（Calypte Biomedical Corporation, USA）。HIV-1 抗體篩查及新近感染檢測用 ALISEI 全自動酶免儀，該儀器購自意大利 ALISEI 公司，抗體確證用 GENELABS全自動免疫蛋白確定儀，該儀器購自奧地利GENELABS 公司。

1.2 方法

1.2.1 實驗方法 HIV-1 抗體篩查與確證試驗及其判讀根據標準操作方法進行[1]。BED HIV-1 捕獲酶聯法（BED 方法）的檢測對象必須是診斷為HIV-1 陽性的樣品，樣品反復凍融次數不多于三次且樣品量不少于 1 ml，進行新發感染的樣品量必須占陽性樣品的 85%以上。出現以下情況不予以BED 檢測：6 個月內的重復樣品、艾滋病患者樣品、所有接受抗病毒治療的 HIV-1 感染者樣品、CD4 細胞數 < 200 的樣品。BED 實驗方法參照Calypte HIV-1 BED EIA 試劑盒說明書進行，試驗中設陰性對照（NC）2 孔，標準品對照（CAL）3 孔，弱陽性對照（LPC）3 孔，強陽性對照（HPC）3 孔。在初篩中樣品為單份檢測，當標準 OD 值（ODn，初篩種各樣品 ODn = 各樣品的 OD 值/校準品的中值 OD）≤ 1.2 時，分成三份重復檢測。在確認試驗中，若 ODn 值（各樣品的 ODn 值 = 各樣品的中值 OD 值/校準品的中值 OD）≤ 0.8時，該份樣品認為是早期感染。

1.2.2 發病率估算方法 BED HIV-1 捕獲酶聯法（BED 方法）的原理是通過檢測樣本中的 HIV-1特異性的 IgG 抗體相對于總 IgG 抗體的比例來確定 HIV-1 感染的時間。早期研究表明 cutoff 值（ODn）為1.0 時可以指明平均血清陽轉時間為160 d。對其他亞型進一步的研究表明 ODn 為0.8時可以指明平均血清陽轉時間為168 d，我國現行采用 168 d 作為血清陽轉時間。HIV 發病率采用BED 發病率計算模板。HIV-1 新發感染率 I =[(365/w)×R]/ [N + (365/w)×R/2]×100%。其中 N為HIV 檢測為陰性的總人數；R 為BED-CEIA 檢測為新發感染的總人數；w 為窗口期（為168 d）；95%可信區間 I95%CI =±1.96×I/SQRT(R)。

2 結果

2.1 一般情況

2008年第一輪 MSM 調查共納入 614 人，其年齡跨度為18～49 歲，平均年齡（27.56±6.93）歲；2008年第二輪 MSM 調查共納入 605 人，其年齡跨度為18～53 歲，平均年齡（29.23±7.19）歲；2009年第三輪 MSM 調查共納入 614 人，其年齡跨度為19～54 歲，平均年齡（29.56±7.53）歲。

2.2 感染率與新發感染率

第一輪 MSM 調查中共查出 36 例 HIV 陽性患者，HIV 感染率是 5.9%，經剔除查重后發現有 12 例屬于既往感染患者，實際進行 BED 檢測的是 24 例，BED 陽性數是 14 例，計算新近感染率為4.83%。第二輪 MSM 調查中共查出 30 例HIV 陽性患者，HIV感染率是 5.0%，經剔除查重后發現有 5 例屬于既往感染患者，實際進行 BED檢測的是 25 例，BED 陽性數是 14 例，計算新近感染率為4.83%。第三輪 MSM 調查中共查出30 例 HIV 陽性患者，HIV 感染率是 4.9%，經剔除查重后發現有 11 例屬于既往感染患者，實際進行 BED 檢測的是 19 例，BED 陽性數是 8 例，計算新近感染率為2.65%。具體數據如表1 所示。

表1 2008 – 2009年北京市 MSM HIV-1 感染率與新發感染率情況表Table 1 HIV-1 prevalence and incidence in MSMs population in Beijing, 2008 – 2009

2.3 新近感染率變化趨勢

2008 – 2009年第一輪至第三輪 MSM 感染率呈現下降趨勢，三輪 MSM 感染率分別為5.9%、5.0%、4.9%，同樣這三輪 MSM 新近感染率也出現下降趨勢，分別為4.83%、4.83%、2.65%（圖1）。

3 討論

圖1 2008 – 2009年北京市 MSM HIV-1 感染率與新近感染率變化趨勢Figure 1 HIV-1 epidemic trends in MSMs population in Beijing, 2008 – 2009

BED 方法全稱 BED HIV-1 捕獲酶聯法，在實驗室采用該方法能區分 HIV 陽性樣品的新發感染與長期感染，其工作原理是根據 HIV-1 特異性IgG 占總 IgG 抗體的比例隨著感染時間的延長而逐漸增高，新近 HIV-1 感染特異性 IgG 相對較低，因此占總 IgG 抗體的比例也較低，而長期HIV-1 感染特異性 IgG 相對較高，因此占總 IgG抗體的比例也較高[2-3]，基于以上原理，該方法對HIV-1 感染時間的長短比較敏感[4]。但由于個體HIV-1 抗體生成的特異性，在個體水平上，該方法會出現一定數量的假陽性和假陰性，但由于假陽性與假陰性數量接近，因此在實際計算過程中可以相互抵消。美國 CDC 同時也規定這種方法只能用于估算某個特定人群的新發感染率，而不能用于個體診斷。

研究中，2008 – 2009年第一輪至第三輪 MSM感染率分別為5.9%、5.0%、4.9%，基本處于較高的流行水平，比較客觀地反映了這兩年北京市MSM 感染率情況。但我們也注意到第二輪與第一輪相比感染率下降 0.9%，而其中間隔時間只有半年，除了與加大 MSM 感染 HIV 干預力度外，也可能與抽樣誤差有一定關系。

在新發感染率的計算當中，我們嚴格遵守了進行 BED 實驗樣品的入選標準：⑴檢測對象必須是HIV-1 陽性樣本，禁止將 HIV-1 陰性樣本用于新發感染檢測；⑵樣本保存必須在 –20℃以下，樣本反復凍融時間不多于 3 次；⑶樣本必須清亮、無嚴重溶血、沒有交叉感染；⑷進行新發感染檢測的樣品量（剔除既往感染后）必須占總陽性樣品的85%以上。另外我們還尤其注意到 BED 實驗的排除標準：⑴剔除所有艾滋病患者樣品；⑵所有接受抗病毒治療的 HIV-1 感染者樣品；⑶所有 CD4 <200 的樣品。因此我們在三輪實驗中分別剔除了符合排除標準的樣品，其中第一輪 12 例、第二輪 5例、第三輪 11 例，其中大部分是因為患者 CD4 計數小于 200，少部分是因為患者正在接受抗病毒藥物治療。以上這些納入標準和排除標準我們能很容易達到，首先，我們每年都將 HIV 陽性樣品進行保存，保存條件均在 –70℃或以下環境中；其次，HIV 感染人員的個案信息庫較為齊全，完全有條件剔除重復感染病例及不符合條件的樣本。經過各種納入、排除標準后的樣本即列為符合條件的樣本，再經實驗及計算得到的三輪新發感染率分別為4.83%（2.36%～7.54%）、4.83%（2.36%～7.54%）、2.65%（0.82%～4.55%），也基本呈現下降趨勢。在監測力度加大的情況下，新發感染率下降可能說明北京市對 MSM 的干預初步顯現效果，這包括加大宣傳力度、推廣安全套使用及安全套使用率提高、加強行為干預與提高規范性病診療服務等。

不可否認，本研究也存在許多不足。首先是個別樣本信息不足，以至于我們無法判別其是否屬于既往感染患者，而進行 BED 實驗的樣本基數本身就不大，個別樣本的錯判可能會使新發率出現較大的改動，尤其是進行分層分析時更是如此，因此我們實驗也只能對 MSM 的新發感染率做一個初步估算，還無法最真實地反映客觀新發感染率，另外也有報道說 BED 實驗通常會高估新發感染率[5-6]。其次，由于目前我們還缺少隊列研究資料，因此實驗計算得出的新發感染率缺乏可比性，如果有可能，將來可以將兩種方法進行比較研究。

總之，我們用實驗室方法初步估算了北京市2008 – 2009年度 MSM 人群 HIV 的感染率與新發感染率，盡管兩者均呈現下降趨勢，但仍處于較高水平。以上現象從側面顯示北京市在 MSM 人群艾滋病防治方面已取得某些進展，但仍需進一步努力。

[1]Chinese Center for Disease Vontrol and Prevention.National guideline for detection of HIV/AIDS.Revised version in 2009.[2011-01-29].http://www.chinaids.org.cn/n16/n1193/n4073/n299951.files/n299950.doc.(in Chinese)中國疾病預防控制中心.全國艾滋病監測技術規范.2009年修訂.[2011-01-29].http://www.chinaids.org.cn/n16/n1193/n4073/n299951.files/n299950.doc.

[2]Parekh BS, Kennedy MS, Dobbs T, et al.Quantitative detection of increasing HIV type 1 antibodies after seroconversion: a simple assay for detecting recent HIV infection and estimating incidence.AIDS Res Hum Retroviruses, 2002, 18(4):295-307.

[3]Dobbs T, Kennedy S, Pau CP, et al.Performance characteristics of the immunoglobulin G-capture BED-enzyme immunoassay, an assay to detect recent human immunodeficiency virus type 1 seroconversion.J Clin Microbiol, 2004, 42(6):2623-2628.

[4]Parekh BS, McDougal JS.New approaches for detecting recent HIV-1 infection.AIDS Reviews, 2001, 3(4):183-193.

[5]Hargrove JW, Humphrey JH, Mutasa K, et al.Improved HIV-1 incidence estimates using the BED capture enzyme immunoassay.AIDS, 2008, 22(4):511-518.

[6]Hargrove JW.BED estimates of HIV incidence must be adjusted.AIDS, 2009, 23(15):2061-2062.