地佐辛羅哌卡因用于術后硬膜外自控鎮痛臨床研究

劉衛校，邢書軍，韓靈龍

河南省許昌市中心醫院麻醉科，河南許昌 461000

地佐辛（Dezocine)是苯嗎啡烷類衍生物，具有阿片受體激動-拮抗作用，主要激動阿片κ受體，部分激動δ受體，對μ受體有一定程度的拮抗作用，因其能產生良好的鎮痛作用且呼吸抑制輕微，不良反應少而逐漸應用于臨床。本文采用地佐辛復合羅哌卡因作術后硬膜外自控鎮痛（PECA）取得良好效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2010年10月在我院擇期行全子宮切除術，術后要求PCEA的患者120例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡35～69歲，全部患者被隨機分為4組，每組30例。L組給予0.2%羅哌卡因；DL組給予地佐辛5 mg+0.2%羅哌卡因；FL組給予芬太尼5 μg/kg+0.2%羅哌卡因；FLF組給予芬太尼5 μg/kg+0.2%羅哌卡因+氟哌利多2.5 mg。

1.2 方法

所有患者術前30 min肌內注射東莨菪堿0.3 mg，進入手術室后常規監測無創血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、心率（HR）及呼吸（R），開放靜脈后進行腰硬聯合麻醉，蛛網膜下腔注射0.75%布比卡因2 ml術中輔以鎮靜藥物。麻醉效果欠佳者剔除該研究。各組均采用國產一次性使用鎮痛泵，容量200 ml，背景流量5 ml/h，單次按壓追加劑量（PCA 量）3 ml，鎖定時間 15 min。 藥液配置，L 組：0.2%羅哌卡因200 ml；DL組：地佐辛5 mg+0.2%羅哌卡因200 ml；FL 組：芬太尼 5 μg/kg+0.2%羅哌卡因 200 ml；FLF 組：芬太尼5 μg/kg+氟哌利多2.5 mg+0.2%羅哌卡因200 ml。于手術結束時靜脈注射鹽酸格拉司瓊3 mg，硬膜外給負荷劑量5 ml，接PCEA泵送回病房。

1.3 觀察項目

①術后24 h監測ECG、NIBP、HR及SpO2；②雙盲法于術后 1、4、8、12、24、48 h 各時點進行視覺模擬疼痛（VAS）評分，患者根據疼痛程度選擇0～10分之間的數值表示，無痛記為0分，最劇烈疼痛記為10分計分；③記錄各組PCEA有效按壓次數；④記錄PCEA期間不良反應，如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制（不吸氧SpO2＜93%）及錐體外系反應等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件行統計分析，計量資料數據采用均數±標準差（x±s）表示，采用單因素方差分析；計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

4組間年齡、身高、體重、手術時間和生命體征監測等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 L 組術后 4、8、12、24 h 各時點VAS評分高于其他各組，PCA平均有效按壓次數也明顯多于其他各組，差異均有統計學意義（P均＜0.05），而DL組、FL組和FLF組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 h和48 h時點4組間VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 各組各時點VAS評分及PCEA平均按壓次數（x±s）

不良反應方面，L組有1例出現惡心，無嘔吐；DL組2例出現惡心，無嘔吐，FLF組2例出現惡心，無嘔吐。3組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；FL組14例出現惡心，6例嘔吐，與L組、DL組和FLF組比較，差異有統計學意義（χ2=51.08，P＜0.05）；FLF組有2例出現了面頸部小肌肉痙攣等錐體外系反應，給予東莨菪堿0.3 mg肌內注射后緩解。4組均未出現呼吸抑制和皮膚瘙癢等其他不良反應，由于術后都保留尿管未見有尿潴留。

3 討論

局部麻醉藥羅哌卡因具有神經和心臟毒性小、安全范圍廣、感覺運動神經分離等特點，其在臨床上普遍用于術后PCEA中，對動態疼痛的鎮痛效果優于靜脈給藥途徑，且惡心嘔吐及呼吸抑制等不良反應發生率較低[1]。另方面低濃度羅哌卡因可阻滯交感神經，使迷走神經張力相對提高，加速腸功能恢復，可逆性地減少神經纖維膜對鈉離子的通透性，使去極化速度減慢，應激閾值提高，產生感覺運動分離而優先阻滯感覺纖維[2]。研究結果顯示，單純使用羅哌卡因，鎮痛效果一般，患者的有效按壓次數在5次左右。而聯合地佐辛后，有效按壓次數減少到1次左右。在低濃度的局部麻醉藥羅哌卡因中加入麻醉性鎮痛藥，它們分別作用于疼痛傳導通路的不同靶點，產生協同作用，增強鎮痛效果，延長作用時間，減少各自用藥量，從而獲得更好的鎮痛效果，降低藥物不良反應[3-5]；本文在羅哌卡因中加入地佐辛或芬太尼取得了比單用羅哌卡因更好的鎮痛效果。

婦科手術后惡心嘔吐發生率較高，機制較復雜，可能與激素水平的變化有關，內分泌變化可能改變腦干對催吐刺激的敏感性[6]；手術和麻醉等傷害性刺激也可引起惡心、嘔吐，故所有患者術后都預防性應用了鹽酸格拉司瓊以減少惡心、嘔吐的發生率；同時麻醉性鎮痛藥芬太尼能直接刺激第四腦室化學感受區域通過使前庭敏感性增加而引起惡心嘔吐[7]，雖然預防性應用了格拉司瓊，但其惡心嘔吐發生率仍很高，在芬太尼組中加入強效鎮吐藥氟哌利多雖然可以明顯減少其惡心嘔吐發生率，但由于氟哌利多本身具有一定的不良反應，個別患者出現了錐體外系反應，從而限制了其臨床應用。本文結果顯示，芬太尼在與羅哌卡因聯合使用時，有14例患者出現惡心的癥狀，高于其他各組，因此，不適合在臨床中使用。

地佐辛是阿片受體混合激動-拮抗劑，對κ受體產生激動作用，對δ受體有部分激動作用，對μ受體有一定程度的拮抗作用，不產生典型的μ受體依賴，可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心、嘔吐的發生率[8]，而又無μ受體激動介導的呼吸抑制等不良反應，其鎮痛作用與芬太尼相當[8]；本文結果也顯示其引起患者惡心、嘔吐等不良反應的發生率明顯低于芬太尼組。總之，地佐辛羅哌卡因用于PCEA鎮痛效果好，不良反應少，值得臨床推廣。

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