早發型重度子癇前期終止妊娠時機及分娩方式與圍生兒結局的關系研究

郭曉良

湖南省漣源市婦幼保健院，湖南漣源 417100

子癇前期是妊娠高血壓疾病之一，為妊娠期特發和常見的疾病[1]。尤其是重度子癇前期及其嚴重并發癥更嚴重威脅母兒健康，及時終止妊娠是迅速有效的治療手段，對于遲發型重度子癇前期，胎兒已基本成熟，產科醫師不難作出積極終止妊娠的決定，但是對于遠離足月的早發型重度子癇前期患者過多延長孕周將增加孕產婦發生嚴重并發癥的風險，而過早終止妊娠，由于胎兒不成熟而使新生兒并發癥發生率和死亡率大大增加，因此何時終止妊娠及選擇何種分娩方式是產科醫師常常面臨的難題。為改善早發型重度子癇前期患者的圍生兒結局，現對我院2006年9月～2010年9月收治的220例早發型重度子癇前期患者不同終止妊娠時機及分娩方式對圍生兒結局的影響進行分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的早發型重度子癇前期患者220例（除外其他妊娠合并癥及并發癥），均符合《婦產科學》（第6版）的診斷標準，排除妊娠前即有高血壓的患者。發病孕周均≤34周，年齡 17～43 歲，平均（27.5±2.5）歲。 血壓 115～160/150～240 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。排除妊娠合并慢性高血壓、慢性腎炎、腎病綜合征者。其中輕度高血壓患者42例，中度高血壓112例，重度高血壓66例；單胎207例，雙胎13例；初產婦168例，經產婦52例。按照終止妊娠時間的不同將該組患者分為 28～30 周組、31～32 周組、33～34 周組、＞34 周組，陰道分娩65例，剖宮產145例。其中有10例患者治療過程中病情加重，孕婦及家屬放棄胎兒，全部為單胎，行羊膜腔穿刺引產，不列入分娩方式的計算范圍。

1.2 研究方法

系統監測4組患者各項指標。每日監測血壓變化，隔日測尿蛋白含量，每周測24 h尿蛋白定量，每周監測肝腎功能1～2次，血常規每周1次，血小板計數異常者則隔日或每周檢測2次，凝血功能檢測每周1次，每周監測體重指數及體重變化、水腫情況，觀察高血壓前期表現的發生、變化，進行眼底檢查及必要時行CT檢查，觀察臨床癥狀。心電圖及超聲心動圖有異常者每周復查至正常。眼底檢查每周1次，臨床觀察對上述指標進行產后隨訪。每日監測血壓至正常，分別于產后3、7、15 d及1、2、3個月復查各項異常指標，監測各項指標的恢復情況。

1.3 治療方法

入院后根據病情決定終止妊娠時間。入院時有嚴重并發癥者，給予對癥治療、控制病情，病情穩定后及時終止妊娠。34周之前終止者應用地塞米松促胎肺成熟治療，然后選擇剖宮產進行處理。對新生兒加強生命體征的觀測，給予心電監護，注意觀察患兒的呼吸狀況、有否鼻竊、肺部呼吸音情況、呻吟及三凹征，監測 SaO2、血氣分析(監測 pH、PaCO2、PaO2)以及意識、瞳孔、肌張力的變化。注意保暖，保持呼吸道通暢，有呼吸窘迫的新生兒進行靜脈注射鹽酸氨溴索、多巴胺、酚妥拉明，并通過合理的輔助通氣治療。入院時不伴有嚴重并發癥者，在34孕周前給予期待治療，妊娠＞34周者，短期治療后適時終止妊娠。治療包括：臥床休息，解痙治療首選硫酸鎂20～25 g/d；當收縮壓≥160 mm Hg/舒張壓≥110 mm Hg/平均動脈壓≥140 mm Hg時給予降壓治療 （酚妥拉明或鹽酸拉貝洛爾），并據情況給予安定等鎮靜藥物；監測生命體征和對癥治療并發癥；給予鈣劑和多種維生素。

1.4 終止妊娠的指征

孕婦有并發癥者即終止妊娠：血壓控制不滿意，平均動脈壓＞140 mm Hg，在保守治療中病情持續加重，持續頭痛；肌酐水平升高；肝功能異常；血小板進行性下降；HELLP綜合征；子癇；心衰；肺水腫；胎心監護異常；B超監測胎兒無明顯生長或臍動脈舒張期血流無波形等。

1.5 統計學處理

采用SPSS 13.0統計軟件分析，數據用均數±標準差（x±s）表示。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同終止妊娠時間孕婦并發癥及圍生兒結局比較

其中，28～30 周組 17 例，31～32 周組 28 例，33～34 周組72例，＞34周組103例，220例患者中共有113例發生并發癥，總并發癥的發生率為51.36%（113/220），其圍生期并發癥的 發 生 率 分 別 為 58.82% （10/17）、50.00% （15/28）、51.47%（35/72）、51.46%（53/103），各組之間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。各孕周新生兒成活率比較，隨孕周增加，新生兒成活率增加（單胎197例，雙胎13例，共220例），特別是孕32周后新生兒成活率明顯增加，各組之間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 各孕周新生兒成活情況

2.2 不同分娩方式的圍生兒結局比較

陰道分娩新生兒共65例，成活率為78.46%（51/65），剖宮產分娩新生兒145例，成活率為89.66%（130/145），兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

妊娠期高血壓是妊娠期嚴重威脅母嬰生命安全的并發癥之一，其唯一有效的治療方法是終止妊娠。由于妊娠期高血壓病因不明，預防較困難。早期發現及時處理有助于預防嚴重并發癥。眾多研究顯示，子癇前期的致病性病理改變發生于臨床表現之前，且影響胎兒健康，保守治療不一定能糾正其病理生理改變，如果發病在妊娠晚期，保守治療可提供胎兒進一步宮內成熟的機會。若重度子癇前期發生時間較早，保守治療需冒著母兒發生嚴重并發癥的危險[3-4]。本組研究顯示，孕34周前患者，隨孕周增加新生兒的死亡率降低，特別是孕34周后分娩，新生兒成活率顯著增加。

重度子癇前期患者，母兒預后差，圍生兒死亡率高達77‰～370‰。孕產婦致病率和死亡率也很高[5]。終止妊娠對母體來說是最適宜的治療，但不一定對胎兒有利。分娩時間應根據母胎雙方面情況而定。如母體情況迅速惡化或潛在致死性并發癥，應立即終止妊娠。據本組資料顯示，早發型重度子癇前期終止妊娠時間的不同患者之間，其孕婦并發癥的發生率比較，差異無統計學意義（P＜0.05）。但隨著終止妊娠時間的延長，新生兒的成活率均呈現顯著下降，各組之間比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。剖宮產組的新生兒成活率顯著高于陰道分娩組（P＜0.05）。發病于34孕周前者，隨孕周增加新生兒死亡率及新生兒患病率顯著下降。故在母胎病情允許的情況下，嚴密監測母親病情變化及胎兒宮內情況，盡可能延長孕周，以提高新生兒成活率。

妊娠期高血壓疾病可發生在妊娠中晚期和產后的最初幾天，發生在產前的重度子癇前期患者最有效的治療是終止妊娠、娩出胎兒及胎盤[6-7]。但是孕24～34周時作出何時分娩的決定卻十分困難，這需要綜合分析繼續妊娠對孕婦的危險以及立即分娩對胎兒的危險。有些專家推崇“積極處理”，即在應用糖皮質激素24～48 h促胎肺成熟后便采用引產或剖宮產的方法結束妊娠；更多的專家則傾向于“期待處理”，即在應用糖皮質激素促胎肺成熟后，在孕婦情況穩定的前提下，盡量延遲分娩時間。“積極處理”可能會導致孕周很小的早產兒出生，以及新生兒的并發癥發生。“期待處理”試圖爭取胎兒的成熟，但會增加孕婦發生多器官衰竭的危險。在24周以前出生的新生兒存活率相當低，34周以后其存活率幾乎為100%[8]。在24～34周期間隨孕周的增加，新生兒存活率增加，但在28周前出生的新生兒即使存活也可能發生重度的生理缺陷。本研究通過對220例早發型重度子癇前期患者進行前瞻性研究，其結果顯示，小于34孕周患者，隨終止妊娠孕周增加，新生兒成活率增加，故小于34孕周患者適當延長孕周，且合理采用剖宮產能有效降低新生兒窒息發生率及圍生兒死亡率。

[1]ACOG Committee on Obstetric Practice.ACOG practice bulletin.Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia.Number 33,January 2002.American College of Obstetricians and Gynecologists[J].Int J Gynaecol Obetet,2002,77(1):67-75．

[2]楊孜,李蓉,石凌懿,等.早發型重度先兆子癇的臨床界定及保守治療探討[J].中華婦產科雜志,2005,40(5):302-305.

[3]肖兵,熊慶.妊娠高血壓綜合征治療和預防循證評價[J].實用婦產科雜志,2004,20(1):6-7.

[4]王曙光.早發型重度子癇前期的期待治療時間與圍產結局分析[J].中國當代醫藥,2011,18(2):155-156.

[5]莊依亮,李笑天.病理產科學[M].北京:人民衛生出版社,2003.

[6]Mattar F,Sibai BM.EclampsiaⅧ．Risk factors for maternal morbidity[J].Am J Obstet Gynecol,2000,182(2):307-312．

[7]Hall DR,Odendaal HJ,Kirsten GF,et al.Expectant management of early onset,severe preeclampsia:perinatal outcome[J].Br J Gynaecol Obstet,2000,107:1258-1264．

[8]楊孜,王伽略,黃萍,等.重度子癇前期終末器官受累不平行性及其圍產結局探討[J].中華圍產醫學雜志,2006,9(1):10-14．