滑動加壓鵝頭釘與改良股骨近端加鎖髓內釘在老年股骨粗隆下骨折治療中的療效比較

彭 煒，彭繼紅，平國興，黃建凱，譚祐光

廣東省佛山市南海區第二人民醫院骨科，廣東佛山 528251

隨著我國逐漸步入老齡化社會、老年人口數和平均壽命的不斷增加，老年人常見病、多發病數目的增多成為臨床上的難題，例如老年股骨粗隆下骨折發生率則表現出上升的趨勢，本病是股骨關節的囊外骨折，此病多發于老年人。據統計資料表明，患者的平均年齡為70歲[1]。傳統的治療，如牽引療法，治療過程中要求老年患者長期臥床，結果常導致墜積性肺炎、壓瘡、感染等并發癥的發生，從而增加了老年人的殘疾率和病死率，這些都給老年患者和臨床外科醫師帶來了巨大的壓力[2]。隨著老年患者生活質量要求的不斷提高、內固定材料和手術方法的完善，目前臨床上對本病的治療趨向于手術治療，以保證骨折部位復位的準確性和內固定的穩定性。目前內固定治療主要分為兩種：髓外固定系統和髓內固定系統（微創）[3]，其手術方法的代表主要是滑動加壓鵝頭釘（DHS）和改良股骨近端加鎖髓內釘（PFNA）。因此，探究提高手術效果和降低手術風險的手術方法就顯得極為重要。2008年6月～2010年2月我院分別采用DHS和PFNA治療60例老年股骨粗隆下骨折患者，以比較和探討DHS和PFNA的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月～2010年2月在我院共收治60例股骨粗隆下骨折的老年患者，其中，男20例，女40例；年齡54～78歲，平均（67.3±5.8）歲。術前30 min預防給予抗生素抗感染治療。其受傷原因：交通事故27例，摔傷18例，砸傷15例。將以上60例患者隨機分為兩組，給予兩種不同的手術治療：DHS治療組（DHS組）30例，其中，男 10例，女 20例，平均年齡（66.4±6.1）歲；PFNA 治療組（PFNA 組）30 例，其中，男 10 例，女20例，平均年齡（68.7±5.5）歲。兩組年齡、性別等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選和排除標準[4]

入選標準：在骨科住院的老年骨折患者；以上病例均經影像學等確診為股骨粗隆下骨折。排除標準：合并心力衰竭、肝腎功能不全等其他嚴重的全身性疾??；患有精神疾病等嚴重影響實驗進程的疾病。

1.3 手術方法

1.3.1 DHS治療組 牽引復位后患者取仰臥位，給予連續硬膜外麻醉，從患者受傷側髖部外側進入，自大粗隆頂點向下作長約6 cm的縱行切口，暴露患者的股骨上端和粗隆部，將患肢向外展開并且內旋，屈膝30°，在C形臂X線機器的透視檢查下，適當調整至理想的方向和角度，于大粗隆下約2 cm處經135°導向器將導針鉆入，用順導針進行相應長度的擴孔并攻絲后，擰入長度合適的DHS螺釘，安裝DHS鋼板，將螺釘固定于股骨干上[5]。

1.3.2 PFNA治療組 患者仰臥在骨科牽引手術床上，患髖墊高，內收患肢，患肢中立位牽引復位，連續硬膜外麻醉，由股骨大粗隆上方向近側作約8 cm縱行切口，觸及股骨大粗隆頂點，在大轉子頂點偏內緣開口擴髓，股骨近端擴髓至17 mm，遠端則不需要，再取患髖外側切口長約8 cm，暴露股骨粗隆部及股骨近端，后置入適合的PFNA主釘。在側向瞄準桿輔助下，向股骨頸內鉆入螺旋刀片，螺旋刀片的鎖定段改為擊打置入，最后置入PFNA主釘遠側的鎖定釘鎖定股骨[6]。

1.4 術后處理

術后常規給予抗生素預防感染和消腫治療，術后2 d即在床上進行關節功能被動訓練器（CPM）被動活動及主動收縮股四頭肌鍛煉，術后3周采用下肢免負重支具輔助早期下床功能鍛煉[7]，3周后開始部分負重，影像學顯示骨折愈合后可完全負重；并定期進行隨訪。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料數據采用百分比（%）表示，采用 χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況的比較

手術時間：DHS 組 60～100 min，平均（85.2±8.1）min；PFNA 組 60～80 min，平均（69.5±10.8）min。 術中出血量：DHS 組200～500 ml，平均 220 ml；PFNA 組 100～200 ml，平均 150 ml；平均切口長度：DHS組6～10 cm，平均6.5 cm；PFNA組 8～12 cm，平均8.7 cm。兩組比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中情況的比較

2.2 兩種手術方法療效的比較

DHS組：優 18例，良 7例，中 3例，差 2例，優良率為83.3%。PFNA組：優26例，良4例，無中、差病例，優良率為100.0%。兩組優良率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩種手術方法療效的比較（例）

2.3 兩組愈合時間及并發癥情況比較

經過門診隨訪后，觀察并記錄兩組患者在手術治療后出現的各種不良反應，結果見表3。由表3可知，DHS組和PFNA組的愈合時間、髖內翻和內固定松動并發癥發生率比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05），即進行PFNA治療愈合較快，并發癥的發生率降低，均有利于老年患者術后健康的恢復。

表3 兩組愈合時間及并發癥情況比較

3 討論

股骨粗隆下骨折是老年人常見損傷，如果治療不當，則會發生髖內翻、內固定松弛等并發癥，最終導致殘疾或死亡。老年股骨粗隆下骨折的主要特點有：老年人因骨量丟失，容易導致骨質疏松，骨頭的強度降低，容易受傷而且傷勢一般較重；由于傷勢要求長期臥床，老年人的內科疾病較多且抵抗力下降，容易加重老人病情并引起髖內翻、內固定松弛等各種并發癥[8]；股骨粗隆間的血供豐富，容易愈合。目前本病的治療方法很多，各有長短，應視具體情況而定。

本文主要研究了髓外固定系統和髓內固定系統的兩個代表：DHS和PFNA。DHS屬于髓外固定系統，已成為近年來非常流行的手術方法之一，這種手術方法中用于固定的釘，結構牢固、可避免髖內翻等并發癥的發生，而且術后進行負重練習時固定釘可沿套筒滑動，因此其集動態與靜態加壓固定于一體，具有加壓和滑動兩種功能；另外還有支撐作用，可使骨折面準確對合防止畸形愈合的發生，并能維持較強的穩定性，有利于骨折部位的愈合，可早期活動和部分負重，適合于各種類型的粗隆間骨折。不足之處：本研究表明，其手術切口大，失血量較多，愈合時間較長；其并發癥發生率明顯高于PFNA，加之沒有較好的抗旋轉作用，容易使骨折端旋轉移位，與PFNA相比，容易發生內固定松動、鋼板斷裂、延遲愈合等并發癥。

PFNA屬于髓內固定系統，從生物力學角度看，其整個設計符合生理負重力線，抗彎抗疲勞能力增強，而且其近端鎖釘是2枚自攻螺釘，對骨折面有加壓作用并能對抗股骨頭頸旋轉作用，因此一般不會造成骨折塌陷和肢體短縮[9]；與此同時，PFNA是一種新興的手術方式，在臨床上其手術操作規范、術中出血量較小、手術時間短、愈合快。缺點：由本次研究可以看出，骨折復位時，仍需切口以暴露股骨粗隆部，切口的平均長度大于DHS，創傷較大，術中出血較多，易造成粗隆頂部骨折或加重原有骨折移位；由于PFNA屬于髓內固定系統，是在人體內植入新的材料，并且在股骨近端內植入物較多，愈合取釘后容易降低股骨近端的穩定性。

由以上可知，CHS雖有動力和靜力加壓作用且結構牢固，但并無有效的抗旋轉作用。PFNA則有效地避免了這一缺點，因此更適合成為股骨轉子間骨折的內固定物。本研究表格數據顯示，CHS組術后總并發癥為26.7%，PFNA組術后總并發癥為6.6%，差異有統計學意義，即CHS組并發癥的發生率明顯高于PFNA組。CHS組髖內翻發生，不僅與老年患者骨質疏松、骨頭的脆性增加、患肢過早負重有關之外，還與經髓外固定系統治療后骨折端有潛在旋轉性有關，而PFNA設計中股骨近端帶鎖髓內釘的穩定支撐和抗旋轉能力則有效地降低了該并發癥的發生率。此外，CHS組患者在手術時間、術中平均出血量、愈合時間等方面均高于PFNA組，因此除了在費用方面，PFNA治療均表現出有利的一面。

綜上所述，隨著治療技術的不斷發展，與CHS相比較，PFNA在治療老年股骨粗隆下骨折中表現出明顯的優勢，其治療的優良率明顯高于對方，操作更加方便簡潔，創傷較小，愈合時間較短，最重要的是因其穩定性和有效的抗旋轉性明顯降低了并發癥的發生，適用于治療各種類型的股骨粗隆間骨折，尤其是合并骨質疏松的不穩定型股骨粗隆間骨折及粗隆下骨折的老年患者。因此，采用PFNA治療老年股骨粗隆下骨折的方法值得在臨床中推廣應用。

[1]饒明亮,楊愛勇,林傳松,等.三種內固定方式治療老年股骨粗隆間骨折療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2009,24(7):636-637.

[2]楊聲波,陳文帥,沈偉冰.PFNA與DHS治療23例老年股骨粗隆間骨折療效對比分析[J].福建醫藥雜志,2007,29(6):35-36.

[3]鄭雪玉,王延忠.老年患者股骨粗隆骨折手術治療探討[J].中國當代醫藥,2010,17(14):139-140.

[4]郭舟桐,牛東生,白志剛,等.DHS治療老年患者股骨粗隆間骨折52例效果觀察[J].寧夏醫學雜志,2009,31(6):538-539.

[5]陳曉雪,薛峰.PFNA內固定治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床觀察[J].臨床和實驗醫學雜志,2009,8(11):77-78.

[6]陽運康,田澤高,譚美云,等.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折療效分析[J].現代預防醫學,2010,37(19):373-374.

[7]蔣喜玉.動力髖螺釘在治療股骨粗隆間骨折中的應用[J].中國當代醫藥,2010,17(14):156-157.

[8]梁成義.動力髖螺釘(DHS)內固定治療老年股骨粗隆間骨折[J].中國傷殘醫學,2009,17(4):94-95.

[9]鄭棟,張云坤,郁忠杰,等.高齡患者股骨粗隆周圍骨折3種手術方案的選擇與對比分析[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(9):46-47.