連續性血液凈化治療危重患者的護理干預

蔣鳳儀 胡毅敏 葉麗英 李偉英

連續性血液凈化治療(Continuous blood purification therapy，CBPT)技術包括所有緩慢、連續清除水和溶質的治療方式［1］。它不但應用在急慢性腎功能衰竭而且已廣泛地被應用于非腎臟疾患，特別是在一些危重病如全身炎癥反應綜合征、多器官功能衰竭綜合征、多器官衰竭、心力衰竭、電解質紊亂、肝功能衰竭、藥物毒物中毒、重癥胰腺炎等。其優點為操作簡單、血流動力學穩定、溶質清除率高、生物相容性好、副作用少，是20世紀末開展的一種新的血液凈化方法，在危重患者的臨床應用中日益廣泛，并成為急救醫學的重要部分。CBPT過程中護理十分重要，護理干預技術水平直接影響治療效果，現將有關經驗進行總結，分析報告如下。

1 臨床資料

選取我中心于2010年3月至2011年3月行連續血液凈化治療患者200例，共進行治療280次，其中.嚴重水與電解質、酸堿失衡70例，多器官功能衰竭的80例，急性重癥胰腺炎8例，急性腎損傷30例，慢性心功能不全內科藥物治療效果欠佳12例。男 120例，女80例，年齡25～75歲，平均52歲，均為危重癥患者。

2 治療方法

所有患者均采用Seldinger技術行經股靜脈或頸內靜脈穿刺留置單針雙腔血透用深靜脈留置導管術建立臨時血管通路。機器為德國費森尤斯公司MultiFiltrate床旁血濾機，血濾器為費森尤斯公司的AV600S，聚砜膜，面積1.4 m2。血流量為150～200 ml/min。置換液用南京軍區總醫院配方如下:0.9%氯化鈉3000 ml，5%葡萄糖170 ml，10%葡萄糖酸鈣20 ml，10%氯化鉀13 ml，25%硫酸鎂3.2 ml，滅菌注射用水820 ml，濃度 Na+139 mmol/L，Cl-110 mmol/L，Ca2+1.5 mmol/L，Mg2+0.94 mmol/L，Glu-10.1 mmol/L，K2+4.0 mmol/L。具體根據患者血氣分析，血生化結果，隨時調整置換液配方。置換量3000～4000 ml/h，超濾率50～300 ml/h，治療時間為12～48 h，大部分患者采用低分子肝素鈣抗凝，有出血者傾向者采取無肝素透析。

3 結果

200例患者均采取連續靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療模式。所有患者有效糾正了水、電解質、酸堿失衡，清除炎性介質，透析前肌酐(568.34±157.73)mmol，尿素氮(29.50±10.50)mmol，行 CVVH治療12～48 h后均顯著下降，肌酐(498.30 ±186.40)mmol，尿素氮(25.40 ±4.10)mmol。

4 護理干預

4.1 心理護理 患者病情危重，對機器及血液被引出體外而感到恐懼，對治療缺乏信心及擔心愈后，護士應多加安慰、解釋、開導，及時向患者及家屬詳細介紹CRRT的目的、原理、方法及如何配合等，如積極暗示法，轉移法，疏泄法，合理理由法，使患者消除顧慮，積極配合治療。

4.2 熟練掌握人機對話 費森尤斯公司MultiFiltrate床旁血濾機為全英文界面，因此護理人員應該要有一定的英文水平，要經過廠家的統一規范培訓，熟練掌握操作規程。在建立體外循環后應避免或盡量減少因操作不當引起的血泵暫停，經常血泵暫停是造成凝血的重要因素，必須盡快解決。要正確判斷各種報警原因并及時解除。

4.3 液體平衡的管理 CBP治療時需使用大量置換液，如果液體配制不嚴格，容量平衡失控，則可導致嚴重的并發癥。護士應嚴格按醫囑進行配制。大量的超濾液和置換液的輸入可能造成液體和內環境的失衡，護士應準確評估單位時間內液體的出入量，準確設置置換液和超濾液速度。并密切監測血流動力學指標，準確記錄每小時出入量，以維持血液循環穩定。

4.4 嚴密觀察病情 監測患者神志，心率，血壓，血氧飽和度，肢體活動及末梢循環情況。大部分患者治療過程使用升壓藥，同時由于超濾導致血容量降低，血壓下降，心率加快，所以剛開始治療時應每10 min測血壓，平穩后改為每半小時監測。根據患者血壓、中心靜脈壓及水鈉潴留情況調節超濾量，每小時記錄各項參數。根據患者的不同情況定期復查電解質及血氣，根據結果及時調整置換液配方。

4.5 密切監測機器各項參數，及時解除各項報警，見表1。

表1

4.6 中心靜脈置管的護理 CBPT的血管通路常選中心靜脈置管，為保持其通暢，需經常檢查管路，防止受壓、打折、扭曲、脫出。禁止在導管處輸液。感染與血栓形成是導管最常見的并發癥［2］。預防感染的發生是護理的關鍵，插管，封管以及CBP過程中嚴格無菌操作。操作前用紫外線消毒環境30 min，每日換藥一次，換藥時切口及縫線處嚴格消毒，注意觀察插管口有無出血、紅腫、分泌物。敷料一旦滲血或被污染，應立即更換。局部應用抗生素軟膏能明顯降低感染的發生率，必要時，可使用抗生素加入到封管液中。血栓形成導致血流量不足(＜150 ml/min)，血流量下降導致毒素清除不干凈，直接影響CBPT效果。如回抽有阻力時，不可向管腔內推注，可遵醫囑用尿激酶溶液(2萬U/ml)用力抽吸，緩慢放手，如此反復10～20次，使尿激酶進入管腔，保留15～30 min，可溶解血栓，然后用50 mg/ml肝素液封管。如果兩次治療的時間＞3 d，應每隔2 d封管一次。

4.7 抗凝治療的護理 抗凝是決定CBPT是否成功的一個主要問題，抗凝劑用量大易導致出血并發癥，用量少易使濾器堵塞，導致CBPT失敗。根據患者不同出血情況分別采用無肝素、體外肝素，低分子肝素和普通肝素透析。危重患者由于機體各系統的反應均處于應激狀態，故容易發生各種高危出血傾向和消耗性低凝。預防堵塞的方法包括①預沖完管路后，用25 mg肝素加入到500 ml生理鹽水(NS)密閉循環透析器及管路10～30 min，開始引血時，放掉預沖液。有活動性出血患者應使用無肝素NS預沖管路。②定時用NS沖洗。如凝血時間為8～11 min，每15～20 min用 NS 100～150 ml快速沖洗透析器。如凝血時間為12～15 min，每30～60 min用NS100～150 ml快速沖洗透析器。③治療過程中盡量減少輸血或輸入脂肪乳劑，因兩者均可增加凝血的風險［3］。密切觀察循環管道血液以及動靜脈壺壁顏色的變化、濾網有無血凝塊，若血液顏色變暗，濾器出現黑色條紋，提示體外循環凝血。

5 總結

CBPT的操作過程對護理要求較高，在治療過程中護理人員必須具備高度責任心、熟練、專業化的技術操作，治療過程專人護理，嚴密觀察，護理人員只有掌握專科技能，通過專業細致的護理干預技術才能保證CBPT順利進行，預防并發癥發生，提高治療效果。科學的護理方法，是CBP治療成功的關鍵。

［1］ 高秋霞.重癥急性胰腺炎病人施用持續性血液凈化治療的臨床觀察和護理.臨床醫院實踐，2010，(7).

［2］ 李宓.血液透析并發癥.西安.第四軍醫大學出版社，2007.

［3］ 周勤，王莉.連續血液凈化無抗凝劑治療危重患者的觀察及護理.中華現代護理雜志，2008，14(12).