局麻藥毒性反應(yīng)的臨床觀察與處理

何愛忠

湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院麻醉科，湖北應(yīng)城 432400

選取筆者所在科室1990年1月～2011年1月行硬脊膜外腔麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉49 500例，所有患者麻醉最終安全實(shí)施，所用局麻藥為利多卡因、布比卡因、左布比卡因、羅哌卡因，現(xiàn)對(duì)其毒性反應(yīng)的臨床觀察與處理進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究49 500例患者，男33 100例，女16 400例，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，均需行硬脊膜外腔麻醉與神經(jīng)阻滯麻醉。

1.2 麻醉方法

患者入室后常規(guī)給氧，監(jiān)測(cè)BP、P、SaO2，建立靜脈通道，按常規(guī)操作規(guī)程進(jìn)行，硬脊膜外腔麻醉首次使用1.7%～2.0%利多卡因3～5 mL，5 min后測(cè)麻醉平面，確認(rèn)不在蛛網(wǎng)膜或硬脊膜下腔；神經(jīng)阻滯麻醉用傳統(tǒng)方法或神經(jīng)刺激器等方法定位成功，兩者回抽無血液、腦脊液即可注入適量濃度與劑量的麻醉藥，邊注藥邊回抽，注意詢問和觀察患者病情。給藥途徑、藥名、濃度、劑量見表1。

表1 常用局麻藥在兩種不同麻醉方法下的首次用藥量

1.3 局麻藥據(jù)癥狀體、征毒性反應(yīng)的分度

由于局麻藥毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)與心臟毒性反應(yīng)，現(xiàn)按中毒癥狀體征不同進(jìn)行分類。見表2。

表2 局麻藥據(jù)癥狀、體征毒性反應(yīng)的分度

2 結(jié)果

上述局麻藥臨床應(yīng)用例數(shù)、不同中毒程度的例數(shù)及比例比較，布比卡因輕、中、重毒性反應(yīng)發(fā)生比例相對(duì)高，羅哌卡因、左布比卡因次之，而利多卡因相對(duì)低，由此可提示在臨床常用劑量下，布比卡因毒性最強(qiáng)，左布比卡因、羅哌卡因次之，利多卡因毒性相對(duì)較弱。見表3。

表3 常用局麻藥應(yīng)用例數(shù)、不同中毒程度的例數(shù)及比例[n（%）]

3 處理

立即停止給藥。CBAD或ABCD：“循環(huán)、呼吸、氣道、除顫”或“氣道、呼吸、循環(huán)、除顫”，據(jù)需而定。吸氧是治療輕度中毒的最佳手段，還可以給予咪唑安定1～4 mg以提高驚厥的閾值。中重度局麻藥中毒最突出的表現(xiàn)是驚厥，特別當(dāng)藥物過量伴有缺氧時(shí)，其后就會(huì)發(fā)生心血管虛脫。

如果患者意識(shí)狀態(tài)持續(xù)惡化，出現(xiàn)驚厥，應(yīng)立即面罩加壓，給氧或行氣管插管（硫噴妥鈉/琥珀膽堿可以抑制或終止驚厥，也可以選擇丙泊酚或咪唑安定），并給予純氧通氣。如果出現(xiàn)心血管虛脫，立即開始心肺復(fù)蘇。本研究1例重度中毒患者，在注藥過程中自訴全身麻木感而立即停藥，觀察患者已全身發(fā)紫，立即拳擊心前區(qū)2次，同時(shí)加壓給氧，紫紺立即消失，患者意識(shí)即刻清醒，觀察1～2 d，無任何麻醉藥中毒引起的后續(xù)副作用。

近來的臨床研究表明，靜脈輸注脂乳可快速逆轉(zhuǎn)局麻藥中毒，且安全、容易獲得、無需特殊存儲(chǔ)條件、使用簡便，用做手術(shù)室的必備藥物，有望成為麻醉醫(yī)生處理局麻藥中毒的有力武器[1]。

4 討論

局麻藥毒性與其血漿濃度過高有關(guān)，可見于藥物過量；直接注入血管；吸收過快；連續(xù)給藥；反復(fù)或者連續(xù)給藥后的累積效應(yīng)；注藥部位的血管分布與吸收；代謝狀態(tài)：酸中毒、缺氧、高碳酸血癥都會(huì)增強(qiáng)局部麻醉藥的負(fù)性變力/變時(shí)效應(yīng)。任何時(shí)候都應(yīng)遵守藥物的最大限量，注射前反復(fù)回吸，將大劑量藥物分為小量多次注射[2]。一旦中毒，需結(jié)合臨床毒性癥狀、體征相應(yīng)處理。

一般局麻藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為先于心臟毒性，而布比卡因則與此相反，本研究發(fā)生的1例布比卡因重度中毒患者，在注藥過程中因患者訴說全身麻木而立即停藥，先觀察患者全身發(fā)紫，后患者意識(shí)消失，正證明了這一點(diǎn)。布比卡因是臨床常用的長效酰胺類局部麻醉藥，大劑量的布比卡因快速入血容易引起室性心律失常甚至心跳驟停，臨床常規(guī)的復(fù)蘇治療成功率低。而臨床作為靜脈營養(yǎng)物質(zhì)的脂肪乳劑卻能逆轉(zhuǎn)布比卡因心臟毒性，并在很多臨床病例和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)。目前研究結(jié)果支持脂肪乳劑是通過“脂肪池”假說和改善心肌能量代謝來產(chǎn)生治療作用[3]。

局麻藥毒性反應(yīng)臨床分類有多種方法，根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)不同分為興奮型與抑制型[4]，每型再分為輕、中、重三度，而其處理與上述相同。

[1]宋琳琳，許幸，吳新民.脂肪乳劑對(duì)局麻藥中毒的復(fù)蘇效應(yīng)[J].中華麻醉學(xué)雜志，2010，30（2）：135.

[2]王東信，張利萍，楊拔賢.牛津臨床麻醉手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：934-935.

[3]彭志友，薛莊生，封小美，等.脂肪乳劑治療布比卡因心臟毒性的研究進(jìn)展[J].中國新藥雜志，2011，20（01）：29.

[4]趙俊.新編麻醉學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：314.