早發(fā)型卒中相關性肺炎的臨床特點及影響因素分析

朱新喜 翁建芳 劉晶晶 江振華

江西省鷹潭市人民醫(yī)院神經(jīng)內科，江西鷹潭 335000

急性腦卒中最常見的并發(fā)癥是肺炎，其發(fā)生率約為7%～21%，是腦卒中患者病情加重和死亡的主要原因之一[1]。卒中相關性肺炎在臨床確診的急性卒中患者具有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等表現(xiàn)。自肺部感染2003年Hilker等提出SAP概念，并提出72 h內發(fā)生SAP的成為早發(fā)性SAP[2]。早發(fā)性SAP能夠延長住院時間，增加費用，影響預后，給患者帶來生理和經(jīng)濟上的負擔。本研究回顧性分析筆者所在醫(yī)院2007年1月～2010年12月收治的急性腦卒中患者568例的臨床資料，以探討早發(fā)型卒中相關性肺炎的臨床特點及危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院2007年1月～2010年12月收治的急性腦卒中患者568例，其中男296例，女272例；年齡32～95歲，平均（66±12）歲；其中發(fā)生早發(fā)型卒中相關性肺炎的296例（52.1%）；所有患者均符合急性腦卒中的診斷標準。

1.2 診斷標準

SAP的診斷標準：出現(xiàn)以下2項以上的臨床癥狀或實驗室資料：體溫＞38℃；呼吸道有膿性分泌物；新出現(xiàn)低氧血癥；通過細菌涂片或痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌；白細胞計數(shù)＞10.0×109/L；胸片或胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部有新的滲出病變。

1.3 方法

回顧性分析所有患者的臨床資料，包括：患者的基本資料（年齡、性別、既往吸煙史、肺部基礎疾病、糖尿病史）、APACHE評分、卒中類型（腦出血、腦梗死）、卒中部位（大腦半球、小腦/腦干）、患者的意識狀態(tài)（嗜睡及昏睡歸入非昏迷）、卒中引起的吞咽障礙、入院后72 h內治療措施（氣管插管或氣管切開、鼻飼治療、脫水劑、胃黏膜保護劑及預防性抗生素的使用）；收集患者入院后72 h內的血液或呼吸道分泌物培養(yǎng)結果。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSSl7.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用百分率表示，組間比較用x2檢驗，各因素經(jīng)單因素分析后，有統(tǒng)計學意義的自變量做多元logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 SAP單因素分析

單因素分析結果顯示，年齡、吸煙史、肺部基礎疾病、糖尿病、卒中部位、卒中性質、意識狀態(tài)、APACHE評分≥20分、鼻飼治療、氣管切開或插管、脫水劑等均與SAP有關，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 SAP多因素分析

年齡＞ 65歲（OR=1.038）、有吸煙史（OR=1.725）、肺部基礎疾病（OR=6.638）、糖尿病（OR=1.927）、鼻飼治療（OR=6.812）是SAP的危險因素。見表1。

3 討論

SAP作為腦卒中患者最常見的并發(fā)癥嚴重影響了患者的疾病康復和明顯延長了腦卒中患者住院時間[3]。SAP臨床特點，SAP的發(fā)生時間多在腦卒中后72 h內，SAP感染的微生物類型中多為真菌感染，其發(fā)生率較高，不容忽視的是真菌血癥也具有較高的發(fā)生率。SAP患者平均發(fā)病年齡及APACHE評分高于非SAP患者，死亡率也明顯增加。臨床上應根據(jù)其特點的制定相應防治策略，進行恰當?shù)念A后判斷。對于SAP尤其是早發(fā)性SAP已成為臨床醫(yī)師研究的主要方向[4]。我國逐漸步入老齡化社會，急性腦卒中發(fā)生率呈上升趨勢，隨之而來的SAP并發(fā)癥也越來越多。李來有等[5]報道，SAP的危險因素是有無既往吸煙史、肺部基本疾病、低蛋白血癥等，相應的給予護理措施，能夠提高患者的預后水平，減少早發(fā)性SAP的發(fā)生率。

表1 卒中相關性肺炎危險因素logistic分析

本研究單因素分析表明，年齡、既往吸煙史、肺部基礎疾病、糖尿病、卒中部位、APACHE評分≥20分、意識狀態(tài)、吞咽障礙、鼻飼治療、氣管切開或插管病及脫水劑與早發(fā)性SAP有關。意識障礙引起SAP的原因是誤吸。昏迷患者出現(xiàn)的腦水腫和腦疝等情形，容易導致高顱壓而發(fā)生嘔吐，增高誤吸的風險；且意識障礙患者容易出現(xiàn)舌后墜，影響呼吸道通暢也是誤吸的原因[6]；APACHE評分作為判斷腦損傷最重要的指標，當≥20分時，患者腦水腫嚴重，甚至形成腦疝，受損的丘腦下部或腦干導致內臟神經(jīng)功能紊亂，導致卒機體細胞免疫和體液免疫功能降低，使患者早期出現(xiàn)嚴重的肺水腫、肺淤血、肺及氣管內淤積大量分泌物，導致細菌大量繁殖引發(fā)肺炎。進一步多因素分析表明，吸煙史、肺部基礎疾病、糖尿病及鼻飼治療是SAP的危險因素。有吸煙使及肺部基礎病的患者，肺部常常被致病菌侵蝕，當急性腦卒中發(fā)生時，由于應激反應導致肺損傷而使患者更易并發(fā)肺部感染；糖尿病患者血糖過高，能夠抑制白細胞的吞噬功能，從而進一步加重肺部微循環(huán)障礙，導致肺部感染；鼻飼治療，胃管由鼻腔插入胃管，能夠阻止食道下段括約肌的收縮和關閉，容易出現(xiàn)反流和誤吸，從而引起肺部感染。

綜上所述，針對早發(fā)型卒中相關性肺炎的危險因素，采取有效預防措施，能夠有效減少早發(fā)型卒中相關性肺炎的發(fā)生率。

[1]張道培，閏福嶺.卒中相關性肺炎及其發(fā)病機制[J].國際腦血管病雜志，2007，15（1）：62-66.

[2]王瓊婭，韓家發(fā).早發(fā)性卒中相關性肺炎的危險因素分析[J].內科急危重雜志，2009，15（4）：213-214.

[3]韓杰，張靜.老年腦卒中相關性肺炎與營養(yǎng)不良的臨床關系研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2010，12（11）：1011-1013.

[4]李學會，倫國愛，王永會，等.腦卒中后發(fā)生肺炎及相關因素分析[J].臨床合理用藥雜志，2009，2（7）：98-99.

[5]李來有，李欣，史欣.腦卒中相關性肺炎的原因分析及護理干預[J].護理實踐與研究，200710，7（23）：124-125.

[6]韓杰，王俊平，李明.卒中相關性肺炎危險因素分析[J].中國全科醫(yī)師雜志，2010，9（9）：635-637.