不同治療方法對肝癌術后復發的評價

廖錦岐 袁 波 程 玉 羅云藩 黃華容 羅小平 王 革

1.廣東省惠州市中心人民醫院肝膽外科，廣東惠州516001；2.廣東省惠州市中心人民醫院放射科，廣東惠州516001

原發性肝癌肝切除術后的遠期療效不理想，主要原因是腫瘤復發[1]。預防復發、延長患者生存期，是目前肝膽外科研究的熱點。筆者所在醫院對1998年1月～2008年6月診治的120例肝癌患者采用不同方法預防肝癌復發，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集1998年1月～2008年6月肝癌患者120例。其中男72例，女48例。年齡23～72歲，平均（44.0±4.3）歲。所有病例經臨床、影像、甲胎蛋白診斷，術后經病理確診。將120例肝癌患者隨機分為：單純手術組（A組）42例；術中肝動脈置泵組（B組）40例；術后介入置泵組（C組）38例。各組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 材料

肝動脈化療藥盒(德國貝朗公司，631071218)；化療藥物：5-氟尿嘧啶（5-Fu）（天津金耀氨基酸有限公司，H12020959）500 mg/支；表阿霉素 [輝瑞制藥（無錫）有限公司，H20000496]10 mg/瓶；卡鉑（齊魯制藥有限公司，H20020180）100 mg/支；絲裂霉素（浙江海正制藥股份有限公司，H33020786）2 mg/瓶。

1.3 方法

1.3.1 單純手術組 采用全身麻醉取仰臥位，取右或雙肋緣下斜切口，配以全方位拉鉤充分顯露術野。根據肝癌位置，充分游離腫瘤所在的肝葉，解剖出第一肝門，采用規則性或非規則性肝癌切除。非規則性切除的切離線根據術前B超、CT或MRI的結果確定。切離線應距肝癌邊緣約2～4 cm，應用指捏法和鉗夾法相結合切除肝癌灶。肝斷面的膽管和血管逐一結扎，較大的膽管和血管予以縫扎，貫穿縫合肝斷面。對于膽管癌栓者，采用膽管切開取栓。門靜脈癌栓者，可經肝斷面鉗夾法或抽吸法取栓，或經門靜脈主干切開取栓。

表1 各組患者基本情況比較

1.3.2 術中肝動脈置泵組 于切口兩側，沿前腹壁皮下潛行游離出可置入泵體的間隙，一般在腹直肌前鞘前，嚴格止血(一旦術后形成血腫，將給穿刺定位帶來困難，且容易合并感染)。置入泵體，縫合固定于腹直肌前鞘，以達到泵體不會翻轉為原則，泵管經腹壁另戳孔引入腹腔內，切忌折疊，距幽門環4～6 cm處大彎側網膜內解剖顯露胃網膜右動脈，剪開并插管，逆行插入網膜右動脈約12 cm，如網膜右動脈插管失敗，可行胃十二指腸動脈插管，動脈泵內注入稀釋的亞甲藍4～8 mL以判斷導管尖端的部位，以肝臟藍染為準。

表2 3組患者生存率及復發率比較（%）

1.3.3 術后介入置泵組 術后1個月采用經皮股動脈Seldinger穿刺技術，插管至肝固有動脈進行造影，如發現有殘余癌灶可超選擇插管超液化碘油栓塞、灌注化療；如無癌灶，術后2個月經左鎖骨下動脈插管至肝固有動脈或肝總動脈，左上胸壁皮下置化療泵，定期灌注化療。B、C兩組常用化療藥物：5-Fu1 000 mg，表阿霉素10～20 mg，卡鉑200～400 mg，絲裂霉素10 mg，首次灌注化療；隨后每月化療1次，即用5-Fu2 000～4 000 mg經微泵持續灌注4～5 d，連續5次，半年后每3個月1次。

1.4 隨診監測方法

術后前6個月常規每月復查肝功能、AFP、影像學檢查；術后6個月～ 1年每2個月復查1次；術后1～3年每3個月復查1次；3年以上每6個月復查1次。觀察肝癌術后復發結節出現時間、數量、大小。

1.5 術后復發標準

①1個月后AFP定量進行性升高；②3個月后影像學檢查肝臟出現新生病灶；③3個月后出現遠處轉移灶。根據復發情況復查CT或MRI。

1.6 隨訪時間和觀察指標

本組病例隨訪時間最短16個月，最長超過5年。觀察生存率及復發率、AFP定量、B超、CT或MRI。

1.7 統計學處理

使用SPSS13.0進行統計分析，采用x2檢驗進行3組患者復發率和生存率的比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組的2年、3年生存率均低于B組和C組，A組的復發率均高于B組和C組，差異均有統計學意義（P＜0.05）， B、C組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

原發性肝癌是常見惡性腫瘤之一，其惡性程度高，預后差。對于能夠手術切除的早期肝癌，首選手術切除。手術雖然是治療原發性肝癌的最好方法，但術后腫瘤的復發和轉移仍嚴重制約患者的生存率。肝癌的復發多發生在術后1～2年，術后1年復發率達20%～64%，3年復發率高達57%～81%[2]。本研究單純手術組1～3年復發率為47.6%～75.0%，與文獻報道大致相同。近年來，介入性肝動脈灌注化療栓塞法在原發性肝癌的治療上取得可喜療效，已得到醫學界認同，被認為是肝癌非手術治療的首選方法。通過肝動脈灌注抗癌藥物可以使腫瘤局部藥物濃度更高，而又能削弱藥物的全身毒副作用[3]。余正平等[4]研究發現原發性肝癌根治性切除術后早期行輔助肝動脈栓塞化療能預防術后肝內復發，提高生存率。然而藜洪浩等[5]研究發現即使肝切除術后肝動脈置化療泵仍有肝內復發。本研究發現，肝切除術后肝動脈灌注化療3年生存率僅為50.0%～52.6%，主要原因考慮首次肝切除不徹底，術后殘癌繼續生長。肝癌的細胞學特性和肝臟豐富的血供，使癌細胞生長迅速，易侵犯肝動脈或門靜脈系統，產生肝內早期轉移灶、新生腫瘤。研究發現，門靜脈直接參與腫瘤血管叢的形成，對維持周邊癌細胞生長起到重要作用。因此，術后采用肝動脈灌注化療可以使藥物高濃度灌注癌組織，在局部產生高效價，殺傷殘存癌細胞。本研究A組復發率均明顯高于B組和C組（P＜0.05），B、C組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明肝癌切除術中同時置泵或者術后介入置泵，術后定期肝血管灌注化療能防治肝癌復發或者癌細胞肝內擴散，提高生存率。因此被作為預防肝癌復發的所推崇的治療方案應用于臨床。

與術中置泵相比較，術后介入置泵操作相對復雜，治療費用相對較高，但具有一定的優點：①保持了肝動脈和門靜脈的正常血供，更符合肝臟的血液供應特點；②術后肝動脈插管造影可以對肝臟殘余癌灶或轉移癌灶做出判斷，同時可用超液化碘油栓塞治療；③術后導管留置于肝總動脈并置泵埋于皮下，定期持續灌化療藥物，部分藥物可經胃十二指腸動脈后再回流入門靜脈，同時作肝動脈和門靜脈灌注化療，其療效仍有待進一步研究。

[1]李世豐，劉松寧，李國強，等.肝癌切除術中肝動脈留置化療泵的臨床意義[J].中國腫瘤臨床與康復，2000，7（4）：83-85.

[2]黃潔夫，梁力建.肝動脈化療栓塞在原發性肝癌治療中的地位和作用[J].中華肝膽外科雜志，2000，6（1）：3-6.

[3]李建昌，魯偉群，劉海鷹，等.術中肝動脈合并門靜脈插管化療預防肝癌術后復發 [J].腫瘤防治雜志，2004，11（10）：1074-1075.

[4]余正平，徐正鏗，周為中，等.原發性肝癌根治術后輔助肝動脈栓塞化療預防肝內復發的療效[J].實用醫學雜志2009，（11）：1819-1821.

[5]藜洪浩，陳積圣，李海剛，等.肝癌根治性切除術后肝動脈化療栓塞和門靜脈化療預防復發的價值[J].中華腫瘤雜志，2000，22（1）：61-63.