手法小切口白內障手術治療糖尿病性白內障的療效分析

安春燕 王克勤

陜西省綏德縣人民醫院五官科，陜西綏德 718000

糖尿病為我國中老年人的常見病和多發病，糖尿病并發白內障的患者也呈逐年上升趨勢，糖尿病患者合并白內障時由于其全身的并發癥和糖尿病視網膜病變，導致手術風險增加[1]，且視力效果多不如年齡相關性白內障。糖尿病合并白內障的治療首選超聲乳化白內障吸出聯合人工晶狀體植入術，但在基層縣級醫院還不具備超聲乳化設備，筆者采取手法小切口白內障摘除及人工晶狀體植入術治療糖尿病性白內障，同樣達到了滿意的治療效果。本研究回顧總結了筆者所在醫院2008年1月～2010年12月收治的糖尿病性白內障患者68例（96眼）的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫院2008年1月～2010年12月共收治白內障560例，其中糖尿病合并白內障患者68例（96眼），男28例（34眼），女40例（62眼）。年齡55～82歲，平均（62.4±7.9）歲，術前均經內科確診為2型糖尿病，病史最長20年，最短1年，平均（8.3±5.7）年。術前空腹血糖控制在8.3 mmol/L以下。

1.2 術前情況

術前視力：光感 ～0.1（矯正） 40眼，0.12～0.3（矯正）56眼。術前光定位及紅綠色覺檢查正常，眼壓在正常范圍，眼前節檢查無異常，排除虹膜紅變。眼“B”超檢查無玻璃體出血和增殖性玻璃體視網膜病變。

1.3 手術方法

術前3 d抗生素眼液滴眼，4次/d。術前剪睫毛，沖洗淚道，術前30 min滴復方托吡卡胺眼液3次，間隔10 min，術前常規消毒鋪巾，2%利多卡因5mL加玻璃酸酶150 u球周注射麻醉，貼膜，開瞼，妥布霉素稀釋液沖洗結膜囊，沿角膜緣剪開球結膜11～1點，鞏膜燒灼止血，角膜緣后界0.5 mm直切口，長約6～7 mm，鞏膜隧道至透明角膜內1 mm，3.2 mm刀穿刺入前房，前房內注射透明質酸鈉維持前房，用撕囊鑷做直徑6～7 mm環形撕囊，水分離，轉核，擴大切口至6～7 mm，雙手法翹出晶狀體核赤道部并旋轉至前房，晶狀體核前后注入粘彈劑，雙手法娩出晶狀體核，雙腔針吸凈晶狀體皮質，晶狀體囊袋注入粘彈劑，植入后房型折疊或硬性人工晶狀體，吸出前房內及人工晶狀體后粘彈劑，鞏膜切口不縫合，結膜切口燒灼粘合。術后球周注射地塞米松2.5 mg +妥布霉素20 mg后包單眼。

1.4 術后處理及隨訪

術后給予地塞米松妥布霉素（典必殊）滴眼液，6次/d，每晚使用復方托吡卡胺眼液散瞳1次，術后1、7、14、30及90 d復診。復查視力、角膜、前房、眼壓、人工晶狀體位置及眼底。

1.5 統計學處理

采用SPSS17.0軟件比較術后1、30及90 d的裸眼視力、術后30 d不同糖尿病病程患者的裸眼視力，所用統計方法為x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視力

除3例（3眼）術后視力無變化，其他患者術后視力均較術前有所提高。如表1所示，術后第1天裸眼視力＞0.5者69眼（71.88%），僅3眼（3.13%）裸眼視力＜0.1。術后30 d裸眼視力＞0.5者提高至74眼（77.08%），至術后第90天，74.00%的患者裸眼視力仍＞0.5。

表1 術后不同時間的裸眼視力（眼）

2.2 術后裸眼視力與糖尿病病程關系

計數術后30 d不同糖尿病病程患者的裸眼視力，結果如表2所示。組間比較：x2=26.495，P=0.002，即不同糖尿病病程組的術后視力之間存在顯著性差異，說明糖尿病病程長短影響術后視力的提高。而病程＞5年的各組患者術后視力之間沒有統計學差異（P＞0.05）。

表2 術后30 d裸眼視力與糖尿病病程的關系

2.3 術中及術后并發癥

常見角膜水腫、后彈力層線樣皺褶21眼，水腫多在1周消退，而后彈力層線樣皺褶持續較長。術后早期少數患者發現輕度黃斑水腫（9眼），使用激素滴眼液點眼后水腫逐漸消退，裸眼視力提高。

術后第7天前房纖維素性滲出17眼，虹膜粘連15眼，立即予積極散瞳、激素藥物治療。術后2周時有3眼因虹膜后粘連引起繼發性青光眼。術后90 d有18眼發生不同程度后囊混濁，導致視力下降，其中10眼后囊混濁明顯者行YAG激光后囊切除，視力得以恢復。

3 討論

3.1 糖尿病合并白內障手術的圍手術期處理

糖尿病是以糖代謝紊亂為主的全身性疾病，可導致全身各組織發生病變，影響視力的眼部并發癥主要是白內障和糖尿病視網膜病變。糖尿病合并白內障明顯影響視力，或白內障影響到觀察眼底及治療視網膜病變時，就需要摘除混濁的晶狀體植入人工晶狀體[1]。白內障超聲乳化術切口小，手術時間短，恢復快，是糖尿病合并白內障患者的最佳選擇，但基層醫院不具備超聲乳化設備。筆者的經驗說明手法小切口白內障手術可以收到同樣的效果。由于糖尿病的存在，且很多病程長的糖尿病患者常常合并高血壓及心腎功能異常，因此又不同于年齡相關性白內障，手術風險相對增加，糖尿病患者圍手術期的處理就顯得更重要。首先手術前要做好全身檢查，控制血糖，處理好高血壓、心臟病等系統性疾病，必要時請內科協助治療，全身情況穩定可提高手術安全性。控制血糖是術前準備的重點，一般應將空腹血糖控制在6.1 mmol/L以下較為理想，8.3 mmol/L以下手術是安全的[2-3]。血糖控制不良不僅增加手術的難度和風險，還導致血-房水屏障異常，增加術后的炎癥反應，容易出現前房滲出和虹膜粘連。糖尿病患者常常合并高血壓、動脈硬化和冠心病，術中常因緊張、手術刺激等導致血壓升高，最好在心電監護下手術，根據術中情況給予藥物控制。其次術前應對眼部做詳細檢查，評估眼部情況及預期視力，與患者和家屬充分溝通。術前散瞳查眼底，了解是否合并有糖尿病視網膜病變及程度。做眼“B”超，視覺電生理檢查排除玻璃體出血和增殖性玻璃體視網膜病變，預測術后視力。

3.2 不同時期的視網膜病變對視功能有不同程度的影響

筆者分析糖尿病性白內障患者術后視力恢復的結果，可以看出術后視力與術前糖尿病病程長短有很大關系。隨病程的增加，術后視力多不理想。這與糖尿病患者隨病程的增加并發糖尿病視網膜病變是一致的。據張惠芬[4]報道病史在5年以下，糖尿病視網膜病變發生率28.0%，5～10年36.4%，11～15年58.0%，16年以上為72.7%。無糖尿病視網膜病變的白內障術后70%的視力＞0.5，而合并進行性增殖性糖尿病視網膜者無一眼術后視力＞0.5[5]。術前檢查發現合并玻璃體出血和增殖性玻璃體視網膜病變應建議患者到具備眼后節手術條件的上級醫院同時治療玻璃體視網膜病變。

3.3 糖尿病合并白內障較年齡相關性白內障患者手術后并發癥多

術中常見瞳孔不易散大，虹膜容易脫色素，術后常見并發癥有角膜水腫，前房纖維素性滲出，虹膜后粘連。術中瞳孔縮小是由于前列腺素釋放到房水中引起的，術前可用非甾體抗炎藥雙氯酚酸鈉或前列腺素合成抑制劑普拉洛芬抑制前列腺素的合成，防止瞳孔縮小[6]。也可在灌注液中加入0.1%腎上腺素0.3～0.4 mL，術中盡可能手術器械不要接觸虹膜，吸凈晶體皮質減少術后反應。術后角膜水腫多在1周內消退，后彈力層皺褶持續較長時間。另一較常見的并發癥是前房纖維素性滲出及虹膜后粘連，發生較晚的多在術后4～5 d到2周。筆者在最初治療糖尿病合并白內障時，按常規術后2 d出院，術后一周復查時發現前房纖維素性滲出，虹膜粘連，有3例繼發青光眼，其中2例經抗炎散瞳緩解，有1例二次手術行虹膜周切眼壓下降。在以后筆者把術后復方托吡卡胺點眼散瞳持續2周，術后2周內隔日復查，加強局部抗炎藥物作為糖尿病性白內障術后的常規，沒有再發生繼發性青光眼。

總之，在基層眼科采用手法小切口白內障手術摘除白內障植入人工晶狀體術，是一種安全有效的手術方法。術前應控制好血糖，正確評估患者眼底情況，術中精細操作，減少并發癥，術后加強局部抗炎、散瞳及隨訪，可達到提高視力和患者生活質量的目的。

[1]姚克.復雜病例白內障手術學[M].北京：北京科學技術出版社， 2004：84-87.

[2]張朝軍，費春梅，張琪，等.347例糖尿病患者白內障超聲乳化手術分析[J].檢驗醫學與臨床，2010，7（15）：1549-1551.

[3]鄭元.糖尿病性白內障囊外摘除IOL植入術160例圍手術期處理[J].鄭州大學學報（醫學版）， 2009，44（5）：1121-1122.

[4]張惠芬，遲家敏，王瑞萍.實用糖尿病學[J].第2版.北京：人民衛生出版社， 2001：356.

[5]曾云， 肖紅霞， 高琳.高齡糖尿病患者白內障手術安全性的臨床觀察[J].眼外傷職業病雜志， 2010，32 （12）：944-945.

[6]羅正才， 張黎， 郭軍，等.糖尿病患者合并白內障手術的療效分析[J].臨床醫學， 2011，31（4）：101-102.