冠心病治療的抉擇(上)

作為一個心血管內科醫生，常常有患冠心病的親戚朋友們要我幫助做決定，要不要放支架或是做搭橋手術？

在這里，先談一下相關的基礎知識。

冠心病是“冠狀動脈性心臟病”的簡稱。在我們身上的每個器官，都有專門的動脈為其供應血液，送去氧氣和營養。為心臟供應血液的動脈，稱作“冠狀動脈”，包括左、右冠狀動脈，左冠狀動脈又分成前降支和回旋支兩支。如果冠狀動脈的一支或多支被堵塞到一定程度（比如超過動脈橫截面積的70%），心臟得不到足夠的血液供應，便可能出現心絞痛、心肌梗死等情況，稱作冠心病。

冠狀動脈被堵塞，絕大多數是由于動脈壁上長了“斑塊”。如果斑塊逐漸長大，使動脈內管腔越來越狹窄，通常會導致醫學上所說的“穩定性心絞痛”。有時候，斑塊會破裂，在斑塊表面形成血凝塊（稱為“血栓”），使動脈狹窄突然加重，甚至完全閉塞，引起冠心病的急性發作，出現不穩定性心絞痛或心肌梗死（現在常常統稱為“急性冠脈綜合征”），甚至使病人突然死亡。

既然患冠心病的原因是冠狀動脈被堵塞了，那么將堵塞的地方通開，就像水管工通開下水道一樣不就好了嗎。醫生們也確實是這么想的。但要從技術上做到這一點，卻非常不容易。許多集智慧和勇氣于一身的醫生、工程師，當然還有公司老板們，為此付出了艱苦卓絕的努力。首先，人們要找到一種方法，能發現冠狀動脈的哪個部位發生了堵塞。這種方法，“叫冠狀動脈造影”，就是從體外（例如從大腿根部或手腕部）將一根細管子伸到冠狀動脈口，再通過這根管子將“造影劑”注射到冠狀動脈里。這樣，在X線下，便可以看到冠狀動脈有沒有狹窄，哪個部位有狹窄。然后，醫生們又發明了一種叫“球囊”的器械，在X線透視指引下，放到血管堵塞的部位，再將原來細癟的球囊注入液體，球囊充盈擴張時，會將因堵塞而狹窄的部位擴開。但人們發現，如果只是這樣擴張一下，當時是擴開了，過一段時間，又會再次狹窄。于是，人們又發明了一種“支架”。支架是用金屬（多數是不銹鋼）編成的網狀的細長管子，裝在球囊上。將這種載著支架的球囊，送到狹窄的血管部位后，擴張球囊，支架就會被撐開，將這段原來狹窄的血管支撐起來。這種治療方法，稱作“介入治療”。

可以說，如今在冠狀動脈內放入支架，技術上已很完美。大多數情況下，操作起來也很簡單。但對于冠心病病人的治療卻遠非如此簡單。

冠心病病人，通常在他的整個冠狀動脈的內壁上，都散在分布著大大小小的斑塊。放置支架，只能覆蓋一小部分造影時看起來最明顯，也就是最突出的斑塊。問題是，斑塊的危險性不僅僅在于它明顯不明顯，更在于它會不會破裂、出血。有些斑塊雖然很明顯，但卻可能只是穩穩當當、老老實實地待在那里，最多是減少了一些血流量。醫學上叫這種斑塊為“穩定性斑塊”。有時候，我們用球囊、支架去擠壓這種穩定性斑塊，反而可能讓它變得不穩定，如形成血栓。而有些看起來不起眼的斑塊，卻可能是最危險的東西，很容易破裂、出血，形成血栓，將動脈完全堵塞，捅出大婁子。醫學上叫這種斑塊為“不穩定性斑塊”。目前，醫生還沒有什么好辦法區分出哪些斑塊才是真正的危險分子。

因為這些原因，有很多醫生對冠心病病人更愿意采用冠狀動脈搭橋手術治療。例如，俄羅斯前總統葉利欽，美國前總統克林頓，都做了冠狀動脈搭橋手術。

大多數冠心病病人，其冠狀動脈狹窄堵塞，主要發生在動脈的近段和中段，而動脈遠段常常不會出現明顯的狹窄。冠狀動脈搭橋術，就是用病人自身的血管，在冠狀動脈狹窄的近端和遠端之間搭起一條橋，繞過狹窄的部位，為心臟供血。醫生最常選用的血管，是大腿上的大隱靜脈、胸壁上的乳內動脈，或手臂上的橈動脈。從技術上說，與安放支架相比，搭橋手術更難掌握。做這種手術，通常要全身麻醉，在低溫下使心臟停止跳動，用機器進行體外循環。一些簡單的病例，也可不用體外循環，而在心臟跳動的情況下進行手術。

與介入治療只是局部擴張和支撐動脈不同，搭橋手術重新提供了一條血管通路，因此效果更為可靠，特別適合那些冠狀動脈有彌漫性狹窄的病人。但這種治療也有個問題，就是新搭建的血管可能會在幾年內又出現狹窄堵塞。例如，用靜脈搭橋，十年內約有30%~40%的橋血管會發生堵塞。用動脈搭橋雖然情況好些，但人體的動脈有限，有些病人還可能找不到適合做搭橋的動脈。

總的來說，目前對冠心病有三種基本的治療選擇，就是藥物治療、介入治療和搭橋手術。具體到每個病人選擇哪種方法，常令我頗費躊躇。使我感到有些沮喪的是，很多病人，我建議他們暫時可以不放支架或不做搭橋手術，而先用藥物治療，但到醫院后，他們還是被選擇了支架或搭橋手術。醫療中的選擇，實際上非常復雜，常常會受到很微妙的因素的影響。

下期，我舉個比較典型的例子，談談這三種治療方法的優缺點。

（解放軍301醫院 醫學博士 吳海云）