雙重血漿置換聯(lián)合高容量血液濾過治療高脂血癥合并重癥胰腺炎的觀察及護(hù)理

劉明晨

（浙江省人民醫(yī)院ICU，浙江 杭州 310014）

重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）是一種全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）[1]，炎癥介質(zhì)的過度生成是主要因素。高脂血癥（Hyperlipidemic HL）是急性胰腺炎的危險因素之一，急性胰腺炎與高脂血癥的并存率約為12%～38%，且常常在病程中互相導(dǎo)致或者加重[2]。目前，HL-SAP的治療通常以降低血液中甘油三酯（Triglyceride TG）水平為主[3]，當(dāng)血中 TG 值降至5.65mmol／L以下時，便可阻止 HL-SAP病情的進(jìn)一步發(fā)展[4]，我院ICU2010年1月～2010年12月對5例HLSAP的患者，發(fā)病早期即行雙重血漿置換，以降低TG水平，隨后行高容量血液濾過（High volume hemofitration，HVHF）清除胰腺炎患者的炎癥介質(zhì)，改善全身狀況，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例患者，男3例，女2例；年齡29～59歲。均符合HL-SAP的診斷。高脂血癥性胰腺炎（AP）的診斷，主要依靠AP臨床癥狀結(jié)合高脂血癥而定。（1）SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國急性胰腺炎診治指南：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且Ranson評分≥3；CT分級D或E；APACHEⅡ評分≥8；（2）T G＞11.3mmol／L，或T G值為5.65～11.3mmol／L，但血清呈乳狀，并且排除 AP的其他致病因素。

1.2 治療方法

1.2.1 5例患者均接受常規(guī)AP治療，包括禁飲

食、胃腸減壓、解痙止痛、胰酶抑制劑、營養(yǎng)支持和抗感染治療等。

1.2.2 所有患者入ICU后早期立即給予雙重血漿置換（double filtration plasma pheresis，DFPP），應(yīng)用日本Plasaicto（IQ）機(jī)器，血漿分離器OP-08，血漿成分分離器EC-40W。（1）進(jìn)行DFPP治療前后，所有患者常規(guī)檢查血脂水平；（2）穿刺股靜脈，采用昆頓16F雙腔導(dǎo)管。配合醫(yī)生建立血管通路，使人體與機(jī)器上管路建立一個密閉式通路（第一根血漿分離器孔徑0.2μm用于分離血漿，第二根血漿濾過器孔徑0.02μm用于分離TC（膽固醇）、LDL（低密度脂蛋白）和TG）；（3）肝素抗凝首劑肝素4～8mg，每小時追加2～4mg，剛建立血液循環(huán)時血流量50ml／min，逐漸加至100ml／min，血漿處理量3 000ml左右，治療時平均補(bǔ)充706血漿代用品200～300ml，平均補(bǔ)充血漿400ml，廢棄血漿平均200～300ml。治療時間2～3h。

1.2.3 行單次DFPP治療后，給予HVHF治療，應(yīng)用ACCURA機(jī)器（Baxter USA），HF1200濾過器（面積1.25m2，PS膜），置換液為自配液體。首先以生理鹽水1 000ml加肝素5 000～20 000U預(yù)沖超濾管路，浸泡30min后，與人體建立通路，肝素抗凝（100～150IU／kg），治療量為置換液4L／h，血流量為150～200ml／min。采取前后稀釋聯(lián)合的方式。24h連續(xù)治療，5例患者治療4～10d不等。停用指征：腹部癥狀、體征消失或明顯減輕，心率下降至100次／min以下，呼吸頻率在25次／min以下，腎功能恢復(fù)[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察5例患者行雙重血漿置換前后血脂的變化及高容量血液濾過前后實驗室檢查結(jié)果的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS軟件進(jìn)行分析。計量資料以（±s表示，治療前后比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 5例患者雙重血漿置換前后血脂變化（±s）

表1 5例患者雙重血漿置換前后血脂變化（±s）

時間 TC（mmol／L） TG（mmol／L） LDL（mmol／L）治療前15.38±2.91 20.95±2.11 2.97±0.93治療后5.30±2.184.80±2.77 0.54±0.19 t 8.74 22.86 4.61 P ＜0.01＜0.01＜0.01

表2 5例患者高容量血液濾過前后實驗室檢查變化（±s）

表2 5例患者高容量血液濾過前后實驗室檢查變化（±s）

時間 TbiL（μmol／L） GPT（U／L） SCR（moI／L） BUN（mmol／L） FBG（mmol／L） AMS（U／L） PO2（mmHg）治療前 30.06±4.69 70.6±18.10 242.06±115.65 12.06±3.03 22.38±4.56 1198±122.85 59.60±4.77治療后 14.94±3.45 30.2±6.02100.70±21.46 5.66±0.717.96±1.72 54.40±25.7799.80±8.81 t 6.06 4.75 3.30 4.58 6.56 20.57 12.56 P ＜0.01＜0.01＜0.05＜0.05＜0.01＜0.01＜0.01

3 護(hù)理

3.1 病情觀察 治療期間，應(yīng)密切監(jiān)測生命體征變化。剛剛建立血液循環(huán)時，尤其行HVHF治療，應(yīng)采取逐漸增加血流量的方式，開始血流速度為50ml／min，逐漸增加至200ml／min，避免引起血壓過低。本組患者中有1例在建立血液循環(huán)時，出現(xiàn)血壓過低，給予補(bǔ)液、對癥處理后好轉(zhuǎn)。嚴(yán)格記錄每小時進(jìn)出量，及時調(diào)整血流速度和輸液量，維持血液循環(huán)的穩(wěn)定。

3.2 管路護(hù)理 正確連接并接緊各管路，防止接口脫落。保證血流通暢，防止管路扭曲，打折，牽拉，貼壁等，協(xié)助患者保持血流通暢且舒適的體位。正確監(jiān)測并記錄血濾機(jī)上各參數(shù)，參數(shù)短時間變化顯著時，應(yīng)及時查找原因并處理。行血漿置換時，補(bǔ)充的血漿或代血漿，應(yīng)及時換袋，防止空氣進(jìn)入管路。并密切觀察跨膜壓和靜脈壓，跨膜壓過高時，檢查血液通道是否通暢，并觀察濾出的血漿的顏色，判斷是否溶血。

3.3 監(jiān)測化驗指標(biāo) 行DFPP治療前后監(jiān)測血脂指標(biāo)，觀察治療效果。CRRT期間每天檢測電解質(zhì)、生化、出凝血、血常規(guī)等指標(biāo)，血?dú)怆娊赓|(zhì)應(yīng)3～6h監(jiān)測一次，根據(jù)結(jié)果變化，調(diào)整置換液量及配方，確保治療效果，預(yù)防并發(fā)癥。

3.4 并發(fā)癥的預(yù)防

3.4.1 出血 CRRT中抗凝劑的應(yīng)用使出血危險明顯增加或加重出血。因此，應(yīng)注意觀察引流液、大便、創(chuàng)口、牙齦等出血情況，并做好記錄，及早發(fā)現(xiàn)，及時調(diào)整抗凝劑的使用或使用無肝素技術(shù)，以避免出現(xiàn)由此引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.4.2 感染 患者病情重，抵抗力低下，各種侵入性的檢查、治療，使得細(xì)菌極易侵入、繁殖而引起感染。護(hù)理人員在進(jìn)行各項操作時須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，及時更換留置導(dǎo)管處敷貼，保持局部干燥。在配液過程中，注意各環(huán)節(jié)，減少致熱反應(yīng)的發(fā)生，有條件的醫(yī)院盡量使用無菌凈化臺配制液體，防止醫(yī)源性感染。本組患者均未因醫(yī)護(hù)人員的操作不當(dāng)而發(fā)生感染。

4 小結(jié)

HL-SAP是一種臨床常見的急腹癥，起病急，進(jìn)展快，并發(fā)癥多，死亡率高。而通過雙重血漿濾過和高容量血液濾過技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，可以使血脂水平短時間內(nèi)明顯下降，又可以清除和調(diào)整循環(huán)內(nèi)的炎癥介質(zhì)，緩解臨床癥狀，降低死亡率，是高脂血癥性SAP的主要有效治療措施之一。護(hù)士在治療過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)過程中的異常情況，及時解決。做好患者基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，以保證血液凈化技術(shù)順利進(jìn)行。完善的護(hù)理是治療成功的前提和重要保障。

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